Боль в животе, частые позывы в туалет, диарея со всеми вытекающими неприятными последствиями – состояния, которые хоть один раз в жизни испытывал каждый. Но мы не всегда торопимся с диареей на прием к врачу, предпочитая самостоятельно спасаться средствами из ближайшей аптеки. А задумывался ли кто-нибудь, что эти на первый взгляд безобидные симптомы могут свидетельствовать о наличии таких опасных заболеваний, как болезнь Крона и язвенный колит? Мы встретились с ведущим специалистом по ВЗК (воспалительным заболеваниям кишечника), и. о. доцента кафедры гастроэнтерологии и гепатологии с курсом эндоскопии НИИ кардиологии и внутренних болезней МЗСР РК, кандидатом медицинских наук, врачом-гастроэнтерологом Джамилей Ахтановной КАЙБУЛЛАЕВОЙ и узнали, что представляют собой болезнь Крона и язвенный колит, на какие признаки и симптомы нужно обращать внимание, чтобы не пропустить их развитие, какие методы диагностики позволяют поставить точный диагноз, а также выяснили, как государство заботится о людях, живущих с ВЗК.

– Джамиля Ахтановна, воспалительные заболевания кишечника (ВЗК), в частности болезнь Крона (БК) и язвенный колит (ЯК), что они собой представляют?

– Это группа аутоиммунных заболеваний желудочно-кишечного тракта, характеризующихся воспалением в кишечнике, большой частотой кишечных осложнений и системных (общих) проявлений.

– Эти два заболевания абсолютно различны? Почему их часто объединяют?

– Абсолютно верно, это два разных заболевания. Но они относятся к группе аутоиммунных заболеваний кишечника, и, ввиду того, что у них схожая клиническая симптоматика, их объединяют в одну группу. Кроме того, очень схожи и подходы к лечению. В первую очередь это базисная противовоспалительная терапия с обязательным акцентом на исключение осложнений или внекишечных проявлений.

Различия же между болезнью Крона и язвенным колитом в том, что они имеют разные пути возникновения поломок в иммунной системе. Это очень характерно во-обще для всех аутоиммунных заболеваний – как для ревматологических, так и для сахарного диабета 1-го типа или бронхиальной астмы. Многие заболевания находятся в одной группе, но клинически протекают по-разному либо отличаются терапевтическими подходами. Все это как раз и зависит от особенностей патогенеза, т. е. развития заболевания.

– Как проявляются эти два заболевания и какие причины их вызывают?

– Заболевания имеют неспецифическую картину. Основные их проявления – это диарея или учащенный стул и появление крови в стуле. Однако в большой части случаев эти симптомы появляются позже либо не выходят на первый план. Тогда риск развития осложнений (кровотечения, свищи в кишечнике, кишечная непроходимость, рак толстой кишки) или появления устойчивости к базисной терапии возрастает. На фоне высокой активности заболевания могут присоединиться лихорадочный синдром (т. е. высокая температура), появление болей в животе и потеря веса.

В настоящее время причина, приводящая к развитию аутоиммунной патологии, до конца неизвестна. Однако достаточно хорошо изучены факторы, являющиеся триггерами, т. е. пусковыми механизмами. В первую очередь к ним относят факторы окружающей среды, это экология и изменение образа жизни, в частности наших диетических привычек. На этом фоне в течение многих лет меняется микрофлора нашего кишечника. Исчезают бактерии, которые обладают защитным действием и повышают местный иммунитет в кишечнике, в недостаточном количестве вырабатываются короткоцепочные жирные кислоты, обладающие протективным, или защитным действием.

Огромное негативное влияние на микрофлору кишечника оказывает бесконтрольное применение антибиотиков (причем начиная уже с неонатального периода, т. е. с грудничкового возраста), прием нестероидных противовоспалительных препаратов, а также употребление рафинированных продуктов питания. Все эти факторы приводят к тому, что на фоне изменения микробной среды, нарушенного иммунного ответа в организме, особенно при наличии генетической предрасположенности или воздействии каких-либо вирусов или других патогенов, запускается механизм хронического аутоиммунного воспаления.

Если на обычную кишечную инфекцию или любое другое инфекционное заболевание организм отвечает выработкой защитных факторов и происходит исцеление, то при аутоиммунном заболевании запускается процесс аутоагрессии, когда собственные клетки человека начинают работать против хозяина. В этом и заключается суть аутоиммунного процесса. Но, конечно, это не означает, что каждый человек, принимающий антибиотики, обязательно заболеет и начнется эпидемия. Должны присутствовать факторы, которые запустят сложный патологический процесс.

– Джамиля Ахтановна, Вы упомянули о генетической предрасположенности, значит, болезнь Крона и язвенный колит могут передаваться по наследству?

– Да. Наследственный фактор играет достаточно большую роль. Особенно это доказано в отношении болезни Крона. Неоднократно проводились исследования среди однояйцевых близнецов и родственников первой линии, которые доказали влияние наследственной предрасположенности на развитие БК. На сегодняшний день в мире изучено более 180 различных генов, мутация которых приводит к возникновению этих заболеваний.

– Значит, даже если один из родителей болен язвенным колитом или болезнью Крона, то уже на этапе планирования беременности стоит получить консультацию специалиста?

– Обязательно стоит, потому что риск передачи заболеваний ребенку достаточно высок. Но дело в том, что этой проблемой должны заниматься генетики, а у нас в Казахстане, к сожалению, вообще нет никаких эпидемиологических данных о распространенности болезни Крона и язвенного колита. И тем более пока не изучены генетические особенности, присущие нашей популяции.

– Вы сказали, что болезнь Крона и язвенный колит имеют неспецифическую картину, значит, возможны какие-либо внекишечные проявления этих заболеваний? На что нужно обратить внимание людей, чтобы не допустить развития осложнений?

– Сложность в ведении воспалительных заболеваний кишечника, и особенно болезни Крона, заключается именно в неспецифичности симптомов. Часто диарея, появление примеси крови в стуле, потеря массы тела и даже лихорадочный синдром не настораживают больных и врачей. В лучшем случае с диареей люди обращаются к проктологу или инфекционисту. Многие пациенты занимаются самолечением, например геморроя, либо не привержены к лечению, что способствует развитию устойчивых к терапии или осложненных форм заболевания. Но у аутоиммунных воспалительных заболеваний кишечника существует масса внекишечных проявлений со стороны кожи, глаз, суставов или других внутренних органов. В этом случае заболевание может распознать врач-терапевт или ревматолог. Внекишечные проявления могут быть и признаком осложнения, когда длительно протекающее заболевание с потерей полезных веществ и микроэлементов приводит к анемии, появлению отеков на ногах, потере калия и, как следствие, нарушению сердечного ритма и т. д. Во многом развитие осложнений происходит из-за низкой осведомленности населения и специалистов, особенно первичного звена.

– Если точных эпидемиологических данных о ситуации с ВЗК в нашей стране нет, то как понять, насколько актуальна эта проблема для Казахстана?

– Вы правы, точных статистических данных у нас пока нет, но если раньше такие заболевания встречались крайне редко, то сегодня распространенность их растет. Частично это связано с улучшением диагностики этих заболеваний, повышением их выявляемости. Ввиду «вестернизации» и изменения образа жизни нашего населения, а также множества других факторов эпидемиологическая ситуация в Казахстане меняется.

– Что Вы подразумеваете под словом «вестернизация»?

– Прозападный образ жизни – это в первую очередь индустриализация, питание, загрязнение окружающей среды и др. Еще в 2000 году на крупной конференции по ВЗК в Мадриде прогнозировался градиент смещения заболеваемости язвенным колитом и болезнью Крона с запада на восток и с севера на юг. К примеру, в Тихоокеанском регионе – в Корее, Японии и др. об этих заболеваниях еще 15-20 лет назад знали очень мало, а сейчас в этих странах отмечается резкий скачок заболеваемости.

– Кроме пациентов с отягощенной наследственностью, кто еще находится в группе риска?

– Был проведен анализ, который показал, что основной процент людей, болеющих данной патологией, до 50-х годов прошлого века проживал в сельской местности, а с середины XX века резко возросла частота заболеваемости среди городских жителей. Как правило, сегодня это люди, занятые преимущественно интеллектуальной деятельностью. Доказано, что большую роль в развитии заболевания играет высокий уровень стресса.

К вопросу о диагностике ВЗК. В настоящее время на базе НИИ кардиологии и внутренних болезней работает Координационный центр республиканского значения, возглавляемый профессором Нерсесовым Александром Витальевичем. Сотрудниками нашего  центра за последние годы проделана огромная работа. Разработана и внедрена программа по обучению специалистов, и уже в этом году прошли два образовательных курса по воспалительным заболеваниям кишечника для специалистов из регионов. Цель программы – повышение уровня знаний о ранних симптомах ВЗК, о дифференциальной диагностике и о тактике ведения пациентов. В ближайшее время запускается Национальный регистр больных ВЗК – также научная разработка наших специалистов.

Все методы диагностики и лечения, которые мы внедрили за последние несколько лет, практически полностью соответствуют стандартам ведения больных с ВЗК, принятым в Европе, США, других странах, т. е стандартам мировой практики.

Однако доступность этих методов в некоторых регионах ограничена, либо не всегда у людей есть возможность бесплатно получить какие-то методы диагностики и лечения. На базе нашего института многие из этих методов бесплатные.

– Для того чтобы пройти обследование в НИИ кардиологии и внутренних болезней, необходимо получить направление участкового врача?

– Да. Поскольку мы являемся учреждением республиканского уровня с возможностью предоставления госпитализации, то к нам приезжают пациенты со всей страны как для уточнения диагноза и определения тактики лечения, так и для проведения сложной иммуносупрессивной или биологической терапии. Кроме того, мы часто консультируем региональных пациентов с помощью телемедицины. В Казахстане при поддержке МЗСР РК создана сеть телеконсультативных кабинетов, позволяющих врачу из любого региона выйти на связь и в онлайнрежиме получить консультацию наших специалистов по ведению тяжелых пациентов, находящихся на стационарном лечении.

Также в нашем консультативном диагностическом центре ведется амбулаторно-поликлинический прием граждан, где пациенты из любого региона республики могут уточнить свой диагноз и получить необходимую помощь. Таким образом, на базе НИИ кардиологии и внутренних болезней МЗСР РК, где функционирует Республиканский координационный центр по гастроэнтерологии, больные с ВЗК со всей страны могут получить всю необходимую квалифицированную, высокоспециализированную помощь.

– Что нужно сделать каждому из нас, чтобы вовремя диагностировать заболевание и не запустить его течение?

– В любой программе обследования – не важно, касается ли это онкологии, туберкулеза или других заболеваний – важно, чтобы человек обращал внимание даже на незначительно выраженные симптомы. Если отмечаются явления диареи, появление крови в стуле, боль в животе или повышение температуры тела, не связанные с выявленным инфекционным процессом, или отмечается неконтролируемая потеря массы тела, то просто необходимо пройти обследование. Очень скоро на сайте нашего института (ncvb.kz) появится онлайн-опросник, позволяющий за короткое время выявить тревожные симптомы.

– Какой метод диагностики является наиболее информативным для постановки диагноза ВЗК?

– Если мы говорим о воспалительных заболеваниях кишечника, то эндоскопическое исследование кишечника, или колоноскопия стоит на первом месте по информативности и достоверности.

– Если быть откровенными, то колоноскопия не самая приятная процедура, а для кого-то она может показаться и вовсе унизительной, и, наверное, не каждый человек идет на нее добровольно. Чаще всего процедуру проводят по строгим медицинским показаниям?

– Это стигма. Во многих центрах и регионах колоноскопия проводится без наркоза, когда человек испытывает достаточно высокий уровень болевых ощущений. Фактором, затрудняющим проведение исследования, является неправильная подготовка пациента к процедуре. Все это ведет к тому, что колоноскопия проводится в неполном объеме и не обладает информативной ценностью. Наш институт в числе первых несколько лет назад внедрил проведение эндоскопического исследования кишечника под анестезиологическим пособием.

– Если у человека отсутствуют вышеописанные симптомы, нужно ли ему в каком-то определенном возрасте все равно проходить колоноскопию?

– Как правило, если нет подозрения на ВЗК, сразу проводить такое исследование нецелесообразно. В настоящее время активно применяется современный неинвазивный тест – анализ кала на фекальный кальпротектин, позволяющий с высокой долей вероятности, до 98%, на этапе скрининга предположить активное воспаление в кишечнике. Этот метод внедрен у нас в стране около 4-5 лет назад. С его помощью можно диагностировать воспалительные заболевания кишечника. И уже далее при наличии позитивного теста необходимо обратиться к специалисту для направления на эндоскопическое обследование.

– Излечимы ли воспалительные заболевания кишечника или терапия будет пожизненной?

– Воспалительные заболевания кишечника относятся к хронической пожизненной патологии. Но при неагрессивном течении заболевания, а также в случае своевременно подобранной адекватной базисной противовоспалительной терапии можно достичь стойкой ремиссии.

– Отличаются ли казахстанские протоколы лечения ВЗК от европейских и западных?

– Наши протоколы лечения ВЗК были пересмотрены и утверждены МЗСР РК в 2013-2014 годах, и они полностью отвечают мировым практикам. Почти все препараты, применяемые в мире, мы активно используем в своей работе. Необходимо отметить, что воспалительные заболевания кишечника – это та отрасль гастроэнтерологии, которая развивается очень бурно, и буквально каждые полгода обновляется огромное количество информации. Ввиду этого многие документы требуют обновления и пересмотра.

– Сегодня при многих аутоиммунных заболеваниях, например ревматологических, применяется высокоэффективная биологическая терапия, а какую роль она играет в лечении воспалительных заболеваний кишечника?

– Биологическая, или генноинженерная терапия считается верхушкой, или так называемым топом в пирамиде лечения ВЗК.  Препараты этой группы по эффективности почти равнозначны оперативному вмешательству и, без преувеличения, спасают жизнь пациентам. Многие пациенты, отвечающие на такую терапию, достигают ремиссии заболевания. Данный вид терапии достаточно дорогостоящий, стоимость может составлять до нескольких тысяч долларов за одну инъекцию или инфузию. В настоящее время государством покрывается биологическая терапия в стационаре.

– Для того чтобы у человека с ВЗК была возможность бесплатного получения лекарственной терапии, в том числе и биологической, ему нужно сначала оформить инвалидность?

– Так дела обстоят в России, там, согласно нормативно-правовым актам, для получения дорогостоящей генно-инженерной терапии люди должны оформить инвалидность. Но у нас в стране такой необходимости нет. Любой гражданин Казахстана при наличии показаний имеет право на бесплатное лечение, в том числе и биологическими препаратами.

– Какими критериями определяются показания для проведения биологической терапии?

– Если говорить в целом о медикаментозной терапии, то в зависимости от степени тяжести она будет ступенчатой. Соответственно, при минимальной активности и без осложнений базисная терапия будет наименее тяжелой и менее дорогостоящей, но при этом достаточно эффективной в данной ситуации. Если же мы видим отсутствие эффекта или его утрату на предыдущую терапию, то подбираются более интенсивные методы лечения, включая биологические препараты. Как правило, это происходит при умеренной или высокой активности заболевания.

– А как обстоят дела в нашей стране с лекарственным обеспечением? Все ли необходимые препараты выдаются за счет государства?

– Наше государство покрывает почти все группы препаратов, однако существуют некоторые сложности, связанные с отсутствием регистрации некоторых жизненно важных препаратов (например, азатиоприн) либо с доступностью других. В настоящее время растет количество больных ВЗК, нуждающихся в биологических препаратах.

– Какой выход из положения есть у пациентов, если у необходимого препарата отсутствует регистрация? Принимаются ли сегодня меры по урегулированию этого вопроса?

– Мы стараемся либо подбирать аналоги этих лекарств, либо пациенты сами изыскивают возможность и завозят препараты из России. Но меры, безусловно, принимаются. Мы как специалисты оповещаем МЗСР РК и пытаемся внести поправки в протоколы лечения.

Сегодня в Казахстане существует пациентская организация (на данный момент она проходит официальную регистрацию), которая очень активно занимается освещением проблемы воспалительных заболеваний кишечника. Активисты пытаются привлечь внимание общественности к своему заболеванию, рассказать о своих сложностях. Поскольку большинство пациентов молодые и социально активные, а само заболевание сложное и зачастую инвалидизирующее, оно требует к себе отдельного тщательного внимания.

– Можно ли в вопросах, связанных с ВЗК, говорить о каких-либо мерах профилактики?

– Что касается профилактики, то мы можем говорить только о соблюдении здорового образа жизни в целом. Да, мы не в силах изменить окружающую среду, но мы можем воздействовать на те факторы, которые нам подвластны, а именно: изменить диетические привычки, избегать бесконтрольного употребления антибиотиков и других препаратов, минимизировать (насколько это возможно) уровень стресса, отказаться от курения и т. д.

– Джамиля Ахтановна, большое спасибо за интересное интервью!

Поделиться:

FacebookTwitterVkontakteOdnoklassniki

ОСТАВЬТЕ ОТВЕТ

Войти с помощью: 

* Copy This Password *

* Type Or Paste Password Here *