МИНДАЛИНЫ: убрать нельзя оставить

По поводу этой части человеческого тела, если быть точнее, скопления лимфоидной ткани в области  носоглотки и ротовой полости, разворачиваются целые баталии. Есть противники удаления, которые говорят, что удалить миндалины (они же гланды) сродни «отрезанию куска иммунной системы». Впрочем, то же самое они говорят и про аппендицит, отказ от удаления которого грозит перитонитом и, как следствие, летальным исходом. К этому же лагерю можно отнести тех, кто помнит советскую традицию удалять миндалины у  каждого второго человека с проблемами носоглотки – мол, это пережиток прошлого. Есть и сторонники  удаления, которые указывают на медицинские факты: хронический тонзиллит может быть причиной  гормонального сбоя, ожирения и даже бесплодия.

В каких случаях все же стоит делать операцию

Чтобы разобраться, в каких случаях все же стоит делать операцию, «Эксперт здоровья» обратился к  главному внештатному отоларингологу управления здравоохранения города Алматы, кандидату медицинских наук, врачу Городской клинической больницы №5 Гульнар Эриковне УАЛИЕВОЙ. Именно с ее официального заключения о необходимости удалять миндалины начинается для многих пациентов подготовка к операции.

– Гульнар Эриковна, как часто в своей деятельности Вы сталкиваетесь с пациентами, у которых есть показания для удаления миндалин? Какая картина предстает перед Вами?

– Хронический тонзиллит – это заболевание, известное еще со времен Гиппократа, которое и сегодня остается актуальным.

Тонзиллит бывает специфическим (возникает при специфических инфекциях) и неспецифическим (лор-заболевания).  Неспецифический тонзиллит относится к инфекционно-аллергическим заболеваниям общего характера: с проявлением местных воспалительных явлений в небных миндалинах происходят иммунологические сдвиги в организме, возникает воспалительный процесс в глотке. Если воспалительный процесс  ограничивается только небными миндалинами, то это компенсированная форма. При этой патологии мы проводим консервативное (медикаментозное) лечение: промывание, смазывание, физиолечение, фармакологические препараты.

Если воспалительный процесс выходит за пределы небных миндалин, это могут быть воспалительные явления паратонзиллярной клетчатки, окологлоточного пространства, допустим паратонзиллиты, лимфодениты, флегмоны шеи, септические состояния, заболевания различных внутренних органов, то это декомпенсированная форма. При декомпенсированной форме хронического тонзиллита  проводится хирургическое лечение. Все просто: компенсированная форма – лечение консервативное, декомпенсированная – лечение хирургическое. Одним из маркеров, показывающих необходимость удаления миндалин, являются частые ангины – более 3-4 раз в год.

– «Плохие» миндалины увеличены в размерах?

– Нет, увеличенные миндалины не значит больные, потому что существует возрастная инволюция миндалин:

1. дети с рождения до 3 лет не болеют хроническим тонзиллитом – в это время они больше подвержены вирусным заболеваниям;
2. с 3 лет до пубертатного периода миндалины начинают увеличиваться: у ребенка 5-6 лет миндалины гипертрофированы, это нормально – сейчас они являются иммунным органом, работают как барьер, поэтому после встречи с микробной флорой возникает гипертрофия органа;
3. когда ребенок достигает пубертатного периода, здесь выражен гуморальный фактор, вступает в силу внутренний иммунитет (миндалины – часть иммунной системы, но не единственный ее представитель), происходит уменьшение миндалин;
4. у людей среднего и старшего возраста наблюдается возрастная инволюция миндалин.

Большие миндалины не показатель к удалению. Обязательно надо проверить состояние лакун, смотреть, как они опорожняются. Бывают маленькие миндалины, которые приносят человеку много вреда, нежели большие миндалины, которые только на первый взгляд кажутся страшными.

– Что происходит, когда миндалины уменьшаются в размерах? Какими заболеваниями может грозить хронический тонзиллит?

– Происходит следующее: когда миндалины выполнили свою функцию, они начинают уменьшаться в размерах; так как их функция уменьшается, то и размер самих миндалин уменьшается. Если у ребенка в норме они большие, то у взрослого человека они маленькие: у старика они могут быть спрятаны за небными дужками и при обычном осмотре их не всегда можно увидеть. А если у пожилых людей они увеличены, находятся в гипертрофированном состоянии, то это говорит об иммунных нарушениях в организме или заболевании самих небных миндалин. В этом случае необходимо обязательно обратиться к врачу, в том числе пройти обследование у онколога.

В ряде случаев происходят рубцовые изменения лакун: содержимое миндалин само выйти оттуда не может, обитающие там бактерии выделяют секреты, ферменты, которые оказывают токсическое воздействие на хрящевую ткань суставов, сердечную мышцу и почки. Эти три точки страдают при хроническом тонзиллите: у многих пациентов могут развиваться артриты, миокардиты и пиелонефриты.

Также хронический тонзиллит может стать причиной таких заболеваний, как сахарный диабет, аутоиммунные заболевания, септические состояния, тонзиллогенная интоксикация центральной нервной системы. Это  далеко не полный список. Заболевание самих миндалин не так страшно, как осложнения от него.

– Недавно я делала интервью с врачом-онкологом опухолей головы и шеи, заместителем директора по науке Казахского научно-исследовательского института онкологии и радиологии Дауреном Галымулы АДИЛБАЕМ. Он упоминал, что хронические заболевания носоглотки, в том числе хронический тонзиллит, могут стать причиной предраковых заболеваний и рака. Он говорил, что есть предположение: рак не возникает на пустом месте, ему способствуют фоновые заболевания.

Объясните, пожалуйста, каким образом запускается онкологический процесс?

– Раковые заболевания глотки возникают не так уж часто, чаще из лор-органов встречается онкология гортанных органов (рак гортани). Рак небных миндалин встречается очень редко. Чтобы он появился, нужны:

1. генетический фактор,
2. грибковая вирусная флора – некоторые вирусы и виды глубоких грибков могут быть причинным фактором в развитии онкологических заболеваний. В миндалинах имеются глубокие щели – лакуны, в которых живут не только бактерии, но и вирусы, и грибки, и внутриклеточные инфекции. Поэтому лечение всех этих грибков и вирусов является очень важным фактором для профилактики более серьезных проблем и развития онкологических заболеваний.

Онкология запускается следующим образом. При любой патологии, вирусной или внутриклеточной, микробная микрофлора внедряется в цитоплазму клетки – происходит нарушение баланса между клеткой, цитоплазмой и околоклеточным пространством. Микробная флора постепенно поражает клетку, ядро становится больше и больше, происходит дисплазия, и ядро начинает делиться без определенной
системы. Постепенно это переходит в неконтролируемый процесс, тогда может начаться опухолевый процесс.

– В советское время это была очень популярная операция. Сейчас же ее делают редко. Почему?

– Действительно, в советские годы операция тонзиллэктомия была популярна: каждый доктор выполнял до 5-6 операций в день, сейчас же в иной месяц не делают 5-6 операций. Современная медицина  ориентирована на функциональное органосохраняющее лечение. Поэтому к удалению миндалин подходят очень тщательно: чаще всего операцию назначают по жестким показаниям, когда имеется декомпенсированная форма хронического тонзиллита, когда на фоне тонзиллита у пациента присутствуют гнойные осложнения околоминдаликовой клетчатки, выявлены какие-либо септические состояния в организме или серьезные заболевания внутренних органов. Раньше если немного болело горло, при  диагнозе «тонзиллит» сразу удаляли, вплоть до превентивного удаления: вдруг они потом вызовут проблемы? Сейчас все поменялось. Но и сейчас случается, что консервативное лечение проводят необоснованно. Не часто, но бывает.

– Кто легче переносит эту операцию – дети или взрослые?

– На сегодня детям до пубертатного периода эта операция не выполняется. У них небные миндалины выполняют основную иммунную функцию. Им удаляют гланды по строгим показаниям минимум с 10-11 лет. Либо же ребенку может быть назначена тонзиллотомия – операция по уменьшению глоточных миндалин (при выраженной гипертрофии), чтобы они не препятствовали дыханию, питанию. Вообще, дети операцию переносят легче, чем взрослые, у них ниже риск возникновения рубцов, спаечных процессов, кровотечений.

– Какие способы удаления миндалин существуют? Какие из них эффективны?

– Есть три метода: крио – холодовой метод лечения, его у нас в 5 ГКБ не используют; холодно-плазменный – «бескровный» (специальный аппарат с током, его нож считается бескровным, отсос забирает кровь), он тоже редко используется; классический метод оперативного вмешательства либо под местным, либо под общим обезболиванием. Пациент вместе с доктором выбирают анестезию, все зависит от состояния клинических анализов и состояния психики. Особо впечатлительным,  испытывающим страх, находящиеся в стрессе под местной анестезией удалять не рекомендуется. Правило такое: если пациент может перенести общий наркоз, то выбирается общий – окончательное решение за анестезиологом. При классическом
методе миндалины вылущиваются, потом скусываются.

– Как быстро происходит восстановление?

– Болевой синдром проходит в течение недели. После тонзиллэктомии ниша покрывается желтым  фибринозным налетом, в течение 3-4 дней налет проходит, и образуются грануляции. Затем еще через 3-4 дня эти грануляции превращаются в нервную рубцовую ткань. На этом процесс заживления заканчивается. В это время пациент питается пюрированной пищей, йогуртами комнатной температуры. Диета сохраняется в течение 2 недель, также надо исключить физические нагрузки, чтобы избежать поздних кровотечений. Затем обычная жизнь.

– От противников этой операции часто можно услышать аргумент, что после удаления миндалин все простудные заболевания сразу опускаются вниз – они пугают постоянными бронхитами и прочим. Есть ли такой риск?

– Простуда не будет опускаться вниз, если у человека хорошая иммунная система. Необходимо правильно дышать, правильно питаться – человек должен понять, что мы есть то, что мы едим. При правильном питании минимизируется риск проблем ЖКТ, что в свою очередь уменьшит риск других заболеваний. Также не стоит забывать про профилактические меры: лекарственную терапию, спорт и солнечные ванны.