Врожденная косолапость

2009 год начался с замечательной новости о том, что в семье у нас ожидается прибавление и мы во второй раз станем родителями. Все, у кого есть малыши, могут себе представить, сколько переживает будущая мамочка до того, как возьмет на руки маленький, вкусно пахнущий комочек и прижмет его к сердцу. Бесконечные анализы, УЗИ, посещения всех возможных специалистов, начиная от гинеколога и заканчивая окулистом. И все это нужно, и все это важно. Кроме походов по врачам беременность «скрашивается» токсикозом, отеками, набором веса и постоянным психозом из-за того, что каждые две недели тебе нечего надеть, потому что размер меняется не по дням, а по часам.

Ну и что в этом такого страшного? – спросят те, кто прошел через все это, и не один раз. Отвечаю: «Ничего!», только если на первом же УЗИ врач не «обрадовала» вас новостью о том, что у малыша есть порок, недоразвитие или еще что-нибудь, о чем вы понятия не имеете, а название этой болячки эхом отдается в вашей голове весь срок беременности вплоть до рождения ребенка. Так, собственно, со мной и случилось.

Первое УЗИ на 12 неделе. Стою с супругом в коридоре медцентра в ожидании своей очереди и чувствую себя очень важной (не всем выпадает такая честь – посещать УЗИ вместе с супругом). Рядом сидят две девушки. Одна из них тоже ждет приема, а другая сопровождает. Судя по разговору, малыш у этой девочки ожидается первый, и из-за этого я чувствую себя еще более важной: дома меня ждет мой первенец-карапуз. О том, что ожидание малыша станет не таким радужным, как я ожидала, мы узнали буквально через 30 минут. Эквино-варусная постановка стоп. Так прозвучал диагноз.

Эвкино – что? Я не разобрала ни слова, но, судя по сосредоточенному лицу доктора и ее ассистента, было ясно, что что-то с малышом не так. И это «не так» весьма серьезное. Дальше меня ожидали посещения генетика, анализы и очередные приемы УЗИ. Сейчас я благодарна врачам, которые меня наблюдали, за то, что никто из них не рассказал, что такое эквино-варусная постановка стоп на самом деле. Они лишь ограничились фразой: «Косолапит немного, но это поправимо». Благодарна за эти слова, потому что расскажи они все детально, вряд ли я смогла бы доносить малыша. Ежесекундный стресс и интернет сделали бы свое недобро дело. Благо обошлось!

Родился малыш на 3 недели раньше срока. И с этого момента начался кошмар. Каждый кому не лень задавали вопрос (я имею в виду медперсонал перинатального центра): «Вы ведь знали о проблеме! Зачем рожали?» Что хотелось им ответить? «Идите …!!!!» А проблема была вот в чем. Распеленав малыша, я увидела, что «небольшая косолапость» – это на самом деле стопы, полностью вывернутые внутрь, абсолютно неправильно развившийся сустав и что речи быть не может о том, что ребенок когда-либо будет ходить.

Первую ночь после родов я прорыдала. Давно я так не плакала. А малыш тихо спал и только каждые три часа, как по будильнику, начинал требовать еду! Тогда ни он, ни я не представляли, как дальше будет больно. Кстати, на вторые сутки медперсонал сменил гнев на милость, и все наперебой советовали ортопедов, которые творят чудеса. На практике же оказалось, что никто некомпетентен в вопросе врожденной косолапости, и как это лечить они понятия не имеют. А как же вездесущий Гугл? Логичный вопрос. Но когда ты не знаешь даже, как правильно звучит диагноз, сложно найти информацию.

С первых дней мы с малышом объездили всех возможных ортопедов. Знаете, что услышали? «Подождите до года, потом прооперируем!». И это притом, что я без медицинского образования понимала, что исправить можно СЕЙЧАС, пока суставы не окрепли, пока вместо косточек – хрящики, а ортопеды, похоже, не знали этого. В итоге все врачи «отправлялись» мной в том же направлении, куда и те, кто спрашивал: «Зачем родила?», а лечение так и не начиналось. Единственное, что мы с супругом сделали, так это нашли массажиста, который изо дня в день пытался хоть как-то помочь нашему малышу.

Ближе к месячному возрасту нам посоветовали обратиться к Касымжановой Халиче Вангаровне. Низкий ей поклон и огромное спасибо за то, что она единственная на тот момент лечила таких деток, как мой сын. Лечила гипсованием. На ножки малыша ставился гипсовый сапожок сроком на 7 дней. То есть каждые 7 дней его меняли и постепенно разворачивали ножку в суставе. Теоретически к году ноги должны были принять более-менее правильное положение. Но время шло, а улучшения так и не было. Халича Вангаровна — хороший врач, но, видимо, в нашем случае деформация была настолько сильной, что ее лечение не дало положительных результатов. Мы обошли, наверное, всех специалистов, кто имел хоть какое-то представление о нашей болезни. Невропатологи, ортопеды, хирурги… Отчаявшись получить помощь в Казахстане, мы стали изучать опыт лечения косолапости в российских и зарубежных клиниках.

В одной из частных и довольно известных московских клиник нам предложили прооперировать ребенка, что называется, прямо сейчас. Услышав слово «операция», я окончательно впала в отчаяние. Неужели нет другого способа? В голове сразу всплыла история о том, как казахстанские врачи при обычной ахиллотомии перерезали ребенку ахиллово сухожилие и тот навсегда остался инвалидом. «Спасибо! Мы подумаем». В тот же вечер мы летели домой в Алматы. И снова бесконечные поиски клиник и специалистов.

Следующим шагом был Израиль, а точнее крупнейшая израильская клиника Шиба-госпиталь. Ребенку уже исполнился один год. Первым нас принял заведующий детской ортопедией. Очень внимательный и добрый, наверное, так должен был выглядеть добрый доктор Айболит из всем нам с детства известной сказки. Осмотрев малыша и назначив ряд анализов и снимков, он сказал так: «Я могу сам прооперировать вашего сына, но все же советую Вам обратиться к доктору Амосу Шиндлеру из отделения взрослой ортопедии. Мы так и сделали.

Доктор Шиндлер не стал настаивать на немедленном хирургическом вмешательстве, а на две недели надел на ребенка брейсы (специальное ортопедическое приспособление), чтобы понаблюдать за динамикой стопы. Через две недели нам вынесли решение – операция. Помню, в тот день доктор отвел меня в отделение детской онкологии и сказал: «Посмотри на этих детей: вот это действительно страшно, а случай с твоим ребенком – это не повод для истерики». Я дала разрешение на операцию. Не знаю, по какой методике нас оперировали, но доктор сказал, что он разобрал суставы по косточкам и собрал их вновь в правильном направлении. После операции ребенка загипсовали от паха до кончиков пальцев на месяц. Первые два дня и две ночи оказались самыми тяжелыми. Сын плакал, почти не переставая, я прижимала его к себе и говорила: «Не плачь, ты же сильный, ты все выдержишь!»

Из больницы мы выписались через три дня. И весь месяц жили в отеле. Естественно, в номере было не развернуться с малышом. Гипс сильно беспокоил сына, мы брали прогулочную коляску и «наматывали» километры вдоль набережной Тель-Авива. Те, кто хоть раз в жизни был в Израиле, прекрасно знает, как там относятся к детям. Трепетно, внимательно, точно не так, как у нас. И наш сын не был исключением. Его трепали за щечки, угощали вкусностями, но никто ни разу не спросил: «Что это у него с ногами?» Возможно, поэтому этот месяц был не таким тягостным, как нам представлялось сначала. Через 27 дней ношения гипса на нашего малыша вновь надели брейсы, которые он носил почти до 3 лет.

Очень жаль, что о консервативном лечении косолапости по методу доктора Понсети мы узнали слишком поздно, поскольку на тот момент в Казахстане его не применяли, и не знаю, применяют ли сейчас. Когда мы связались с российским ортопедом Дмитрием Борисовичем Василистовым, практикующим этот метод, драгоценное время было безвозвратно упущено.

Сейчас моему сыну 6 с половиной лет. Он бегает и прыгает, как все дети. И когда, глядя на него, веселого и озорного, у меня наворачиваются слезы счастья, он подходит и говорит: «Мам, не плачь, ты у меня самая сильная!»

Конечно, пока ребенок растет, он будет ходить в ортопедической обуви. К сожалению, качество отечественной и российской ортопедической обуви сильно уступает зарубежной, поэтому мы заказываем ее в Германии. Каждые три месяца проходим курс массажа с целью профилактики и во избежание рецидива, но это уже мелочи по сравнению с тем кошмаром, который нам пришлось пережить.

Когда на прогулке ко мне подходит какая-нибудь сердобольная мамочка и учтиво так говорит: «Вам не кажется, что ваш ребенок косолапит? Вы бы показали его ортопеду», я только улыбаюсь в ответ: «Спасибо. Обязательно».

МЕТОД ПОНСЕТИ «золотой стандарт в лечении»

Причины возникновения косолапости до сих пор полностью не изучены. Хотя изложено много теорий, в числе которых: неправильное внутриутробное положение плода, нарушение формирования мышц и связочного аппарата, генетическая предрасположенность и др.; ни одна из них не доказана со стопроцентной достоверностью. Косолапость на сегодняшний день считается мультифакториальным заболеванием (т. е. обусловленным несколькими факторами) с невыясненной этиологией.

В своей практике я чаще имею дело с идиопатической врожденной (изолированной) косолапостью, когда единственная патология у новорожденного – это косолапые стопы. Существуют и другие виды косолапости, например, паралитическая –возникающая вследствие паралича определенных групп мышц, что приводит к деформации стопы. Бывает синдромальная косолапость, т.е. она является одним из проявлений какого-либо системного заболевания, например, артрогрипоза, при котором поражается весь опорно-двигательный аппарат. Косолапость может быть приобретенной, в случае, когда паралич мышц является результатом, например, ранения нерва.

Врожденная косолапость в свою очередь делится на две клинические формы: типичную и атипичную.

Самая частая форма типичной врожденной косолапости имеет научное название – «эквино-поло-варусная деформация стопы» и характеризуется сразу всеми компонентами, которые ее составляют: эквинус (стопа изогнута в подошвенном направлении, пятка смещена вверх), варус (пятка вывернута внутрь), аддукция (передний отдел стопы приведен) и супинация (внутренний край стопы развернут.

При атипичной косолапости стопа выглядит иначе, чем при типичной. В большинстве случаев стопы у ребенка короткие, широкие и напоминают «медвежью лапу». Отмечается глубокая поперечная складка на подошвенной поверхности и выраженная жировая подушка по нижней поверхности пятки. При атипичной форме некоторые из характерных компонентов косолапости могут быть не выражены, а некоторые наоборот выражены чрезмерно. Встречается атипичная косолапость гораздо реже, примерно в 2–3 % случаев, но именно она труднее всего поддается коррекции.

До сих пор в мире нет единой универсальной классификации тяжести врожденной косолапости.

За рубежом широко используется классификация Пирани, в России и многих странах СНГ распространена классификация Зацепина. Врачи, работающие по методу Понсети, используют классификацию, предложенную автором данной методики.

В 50–е годы прошлого столетия американский ортопед Игнасио Понсети пришел к выводу, что хирургическое вмешательство при косолапости приводит к возникновению грубых рубцов и в дальнейшем к образованию болезненной и малоподвижной стопы. Досконально изучив функциональную анатомию стопы, он разработал собственную методику, в основу которой легла специальная техника гипсования.

Это единственная методика из всех существующих, которая позволяет добиться быстрых положительных результатов при лечении даже самых тяжелых деформаций стоп.

В США косолапость давно перестала быть серьезной проблемой, поскольку лечение по методу Понсети дает 95 % результат избавления от косолапости, а доля хирургического вмешательства за годы его применения в Америке сократилась с 80 % до 10 %. Согласно мировой статистике, 99 % детей, вылеченных методикой Понсети, уже в пять лет могут чувствовать себя здоровыми, свободно бегать и играть со сверстниками, при этом их стопы гибкие, опорные и не болят.

Одним из самых важных аспектов при лечении косолапости является раннее обращение.

Чем раньше родители обратятся к врачу (7–10 дней с момента рождения), тем легче и короче будет проходить процесс коррекции. Связки новорожденного ребенка очень эластичны, они содержат большое количество коллагена, а сухожилия мягкие и податливые. Если начать лечить косолапость сразу после рождения, в течение первого месяца жизни, то на весь процесс коррекции потребуется всего 5–6 гипсовых повязок, каждая из которых рассчитана на 7 дней ношения, с каждой гипсовой повязкой степень коррекции стопы постепенно увеличивается.

Залог успешного лечения по методу Понсети – это правильная техника гипсования.

Деформированная нога должна быть загипсована от кончиков пальцев до паха, при этом согнута в колене. Такой способ гипсования надежно фиксирует стопу и не позволяет повязке смещаться. Этапы смены повязок должны быть строго последовательны, делать перерывы между повязками нельзя ни на час, потому что эластичные связки ребенка очень быстро вернутся к своему первоначальному состоянию. Кроме этого, снятие повязки у ребенка приводит к усилению кровотока в ранее неподвижной конечности, на стопе может появится отек. После такого «перерыва» стопа становится жестче и труднее поддается последующей коррекции. Пренебрежение этими правилами оборачивается более длительным гипсованием – от 6 месяцев и до года.

Для коррекции эквинуса стопы в некоторых случаях необходимо проведение ахиллотомии (рассечение ахиллова сухожилия на 1,5–2 см выше точки прикрепления его к пяточной кости. – Прим. ред.). Я предпочитаю проводить ахиллотомию практически всем, кроме пациентов с самыми легкими формами косолапости. Данная операция несложная, она делается через небольшой прокол в коже и занимает всего 5 минут времени, после нее снова накладывается гипсовая повязка. Несмотря на свою несложность, ахиллотомия – достаточно серьезное вмешательство, которое требует от врача точных анатомических знаний, определенных навыков, опыта и понимания возможных рисков. Весь процесс коррекции, включая ахиллотомию, занимает 2–2,5 месяца.

После окончания этапа гипсования наступает период ношения брейсов.

Брейсы – это еще одно гениальное изобретение доктора Понсети, которое позволяет надежно фиксировать стопы относительно друг друга, при этом не ограничивая чрезмерно двигательную активность ребенка. В первые три месяца после гипсования ребенку необходимо носить брейсы постоянно, 23 часа в сутки. В дальнейшем режим ношения брейсов постепенно ослабляют. Некоторые врачи ослабляют режим сразу на 16 часов – это неправильно, каждый ребенок индивидуален, и сокращать время ношения необходимо постепенно, исходя из показаний. Ко времени начала ходьбы ребенок носит брейсы только на время сна. В среднем рекомендуется надевать брейсы до 4–5 лет.

К сожалению, одна из негативных особенностей косолапости – это способность к рецидивированию в процессе роста ребенка. Основной этап формирования стоп у ребенка заканчивается к 5–7 годам, после чего вероятность рецидива резко снижается, но полностью не исключается, пока не закончится рост конечностей.

Несмотря на свою высокую эффективность, метод Понсети все же допускает 10–15 % вероятности рецидива, однако эти цифры во много раз ниже, чем при любом другом традиционном лечении.

Здесь нужно понимать, что рецидив не всегда является следствием неправильного лечения, часто он обусловлен особенностями роста и развития конкретного организма. Например, после даже после идеальной коррекции стопы у ребенка может проявится отставание в росте ахиллова сухожилия, он постепенно перестает наступать на пятку, и стопа снова деформируется. Здесь нет никакой ошибки врача, просто у ребенка такая природная особенность.

Надевать брейсы после 5 лет большого смысла нет. Если у ребенка к 5–6 годам не сформировался мышечный баланс, который должен поддерживать стопу в правильном положении, то практически единственный выход в этом случае – хирургическое вмешательство, например, операция по пересадке сухожилий.

Сказать, что ребенок полностью здоров и косолапость больше не вернется, можно только к 15–16 годам, до этого времени я рекомендую всем своим пациентам проходить плановый осмотр для оценки состояния стоп. Период до повторного обращения определяется индивидуально.

Часто родители обращаются ко мне с вопросом «можно ли ребенку в будущем заниматься спортом?».

Я считаю, что пока стопа полностью не исчерпала запас гиперкоррекции, созданной в процессе лечения, и не доказала свою устойчивость к рецидиву в нейтральном положении, повышенные нагрузки противопоказаны, особенно это касается видов спорта, где предусмотрено хождение или катание на носках стопы, например, фигурное катание, хоккей или художественная гимнастика. Но речь идет именно о повышенных нагрузках, т.е. ограничивать нормальную двигательную активность не следует. Пусть ребенок бегает и прыгает вместе со сверстниками, но без фанатизма. После того как стопа сформировалась и стабильна, в 6–7 лет ребенка можно отдать в любую спортивную секцию.

В 1992 году американская фигуристка Кристи Ямагучи стала олимпийской чемпионкой. В тени этой победы остался один факт: Кристи родилась с диагнозом – врожденная косолапость. И кто знает, смогла бы она достичь таких результатов, если бы не лечение по методу доктора Понсети.

Получить консультацию доктора Василистова Д.Б. Вы можете на сайте: www.ortosite.ru