Среди публикаций «Эксперта здоровья» большой отклик среди читателей получают статьи, которые касаются здоровья детей. Педиатрия является одной из самых важных и в то же время злободневных тем сегодняшнего дня. В предыдущих номерах мы уже публиковали интервью педиатра частной практики и педиатра, практикующего за рубежом.

Героем сегодняшнего номера стала главный внештатный педиатр Республики Казахстан, доктор медицинских наук, врач-гематолог Гульнар Талиповна Ташенова, которая любезно согласилась ответить на вопросы о врожденных пороках развития, детской онкологии, вакцинации, а также рассказать о том, какие шаги предпринимаются в Казахстане для оптимизации охраны детского здоровья.

– Гульнар Талиповна, почему педиатрия? Что повлияло на выбор вашей профессии?

– В 1992 году я окончила Второй медицинский университет им. Пирогова в г. Москве, а поступила в 1986 году. На педиатрический факультет пошла осознанно, поскольку на тот момент считала, что иметь дело с детьми гораздо приятнее, чем со взрослыми.

Моя бабушка была больна раком, ей удалили опухоль, и в течение года после операции я, будучи еще школьницей, помогала за ней ухаживать и, конечно, видела все ее страдания. Наблюдала, как каждый день приходила патронажная сестра, как бабушке делали уколы. Когда ей становилось хуже и она попадала в стационар, я видела взрослый контингент, тяжелых онкологических пациентов. Взрослые впадают в депрессию, у них все плохо, они много говорят и жалуются. В тот период времени у меня и зародилась мысль о том, что я не хочу и никогда не смогу работать со взрослыми. Я хочу работать с детьми. Дети в силу своего возраста многого не понимают. Даже когда они страдают, даже когда им больно, они более оптимистично настроены и позитивнее воспринимают свое состояние. Если ребенку хоть немного полегчало, он тут же бегает и прыгает. Поэтому я решила, что если я буду врачом, то только педиатром. А больше всего я хотела быть микропедиатром, сегодня они называются «неонатологи», может быть, потому, что, сама маленькая, я думала, что успешнее буду справляться с совсем крошечными, новорожденными детьми. На последних курсах института я даже посещала специализированный кружок по микропедиатрии, который располагался на базе ДГКБ №13 им. Н. Ф. Филатова. Куратором нашего потока был знаменитый педиатр, профессор, академик Вячеслав Александрович Таболин.

После окончания учебы по распределению я попала в Алма-Ату в наш Казахстанский институт педиатрии. Меня приняли в ординатуру по педиатрии. Так получилось, что я попала к Кулян Омаровне Омаровой, руководителю и основателю онкогематологической службы, и два года ординатуры я провела у нее. Мне понравилось это направление, и я стала детским гематологом. До 2007 года я проработала в гематологии, а после рождения детей я занялась общей педиатрией. Можно сказать, меня об этом попросили. На сегодняшний день я работаю в Научном центре педиатрии и детской хирургии, являюсь главным внештатным педиатром и больше занимаюсь организационно-методической работой, стратегическими направлениями, вместе со своими коллегами участвую в разработке стандартов и дорожных карт по внедрению интегрированных моделей по педиатрии, поскольку наш институт является своего рода флагманом педиатрической службы Республики Казахстан. Вообще, что касается педиатрии, в Казахстане два учреждения республиканского уровня – это наш институт и Национальный научный центр охраны материнства и детства в Астане, который функционирует с 2010 года. По сравнению с нашим институтом, который функционирует с 1936 года, центр в Астане молодой, с относительно молодыми кадрами, которые съехались туда со всей республики. Также туда уехали некоторые специалисты из нашего института. Но все равно все корифеи отечественной педиатрии, профессора, стоящие у самых истоков становления педиатрической службы, остались здесь. Не так давно мы отмечали 100-летний юбилей первого директора нашего института Аклимы Бисеновны Бисеновой, которая стояла у истоков создания Центра педиатрии и детской хирургии и педиатрической службы Казахстана в целом. Ее ученики, профессора того поколения до сих пор трудятся, проводят консультации, являются учеными, клиницистами, участвуют в научных работах института, пропитанного традициями и богатой историей. Наш институт – это не только клиническая база, но и научный центр. Мы продолжаем выполнять научно-технические программы по педиатрии и детской хирургии. У нас работает ученый совет. Правда, с 2010 года была упразднена защита диссертаций. Сегодня в Казахстане применятся другая система подготовки кадров.

К сожалению, приходится признать, что государство сегодня неохотно вкладывает средства в науку, и с каждым годом количество научных сотрудников сокращается по причине нехватки финансирования. Это приводит к уменьшению научных разработок, уменьшению внедрения новых технологий в лечении.

– В государственных программах «Саламатты Казакстан» и «Денсаулык» особое внимание было уделено снижению младенческой смертности, какие шаги были предприняты и каких результатов нам удалось добиться?

– Благодаря государственной программе «Саламатты Казакстан» с 2013 года была внедрена регионализация перинатальной помощи. Регионализация разделена на уровни в зависимости от оснащенности, подготовленности кадров родильных домов и объема перинатальной помощи в организациях охраны материнства и детства. В Казахстан существуют три уровня регионализации. Первый уровень – уровень центральных больниц с родильными домами, в которых принимают физиологические роды в сроке от 37 недель, без каких-либо патологий. Родильные дома второго уровня – это обычно городской уровень, где оказывают квалифицированную и специализированную медицинскую помощь женщинам с неосложненной беременностью и родами, с умеренным риском беременности и родов, а также с преждевременными родами при сроке гестации более 32 недель. В более тяжелых случаях рожениц направляют на третий уровень в областные перинатальные центры или республиканские медицинские организации, оказывающие высокотехнологичную помощь. С 2008 года изменены критерии новорожденности: ранее плод, рожденный до 28-й недели беременности, считался выкидышем, этих детей не реанимировали и не выхаживали, сейчас же создана специальная база, усилена акушерская служба, созданы перинатальные центры, где выхаживают детей, рожденных на очень раннем сроке, вес которых достиг 500 граммов.

Показателем эффективности службы родовспоможения и детства во всем мире является младенческая смертность, т. е. количество умерших младенцев и детей до одного года на тысячу живорожденных. На сегодняшний день в нашей стране отмечается положительная динамика, то есть показатель младенческой смертности снижается. Происходит это за счет оснащения (сегодня в каждой области имеются перинатальные центры), подготовки кадров: реаниматологов, неонатологов, акушеров-гинекологов (большинство кадров обучались зарубежом, в странах ближнего зарубежья, таких как Россия, Беларусь, Украина), внедрения современных технологий выхаживания новорожденных, особенно недоношенных.

Следует отметить, что наша страна одна из первых в 2014 году достигла показателей тысячелетия для развивающихся стран, которые были приняты ВОЗ в 2008-2010 гг., о снижении показателей материнской и младенческой смертности на две трети по сравнению с уровнем 90-х годов. За последний год показатель младенческой смертности в нашей стране составляет 9,6 промилле.

– Какие патологии и пороки развития лидируют в структуре младенческой смертности сегодня?

– В структуре младенческой смертности последние 5 лет сохраняется следующая динамика: на первом месте находятся состояния перинатального периода (неврологические состояния, синдром дыхательных расстройств, внутриутробные пневмонии и др., то есть все, что связано с родами, внутриутробным развитием плода, с его незрелостью, недоношенностью). Второе место занимают врожденные пороки развития (врожденные пороки сердца, ЖК тракта, урогенитальные пороки, пороки нервной системы и др.). Грубые пороки (нервной системы, спинного мозга) хорошо видны внутриутробно при проведении скрининговых УЗИ, во время которых задачей специалистов является своевременное диагностирование порока. Если он не совместим с жизнью, то собирается консилиум и предлагается прервать беременность, а если совместим – предлагаются пути решения, и родоразрешение проводится на более высоком уровне, с целью оказания высокоспециализированной медицинской помощи согласно программе регионализации.

Сегодня охват нашей страны ультразвуковым скринингом широкий, но качество его пока страдает – пороки не всегда диагностируются вовремя. Причина кроется, во-первых, в качестве оборудования. Для того чтобы увидеть так называемые мягкие пороки, т. е. повреждения внутри органов, нужны аппараты УЗИ экспертного класса; то оборудование, которое было закуплено по программе модернизации здравоохранения, какое бы хорошее оно ни было, все равно со временем устаревает. На сегодняшний день качеством оборудования могут больше похвастаться частные центры. Ну а второе – это опыт и квалификация специалиста. Опыт в медицине играет очень большое значение. Ведь когда врач становится действительно хорошим специалистом? Когда он пролечит, просмотрит много пациентов, сотни и тысячи. Наши молодые врачи не успевают набраться опыта, они уходят, в медицине отмечается текучка кадров. Не последнее место в этом играет низкая заработная плата. Хотя согласно дорожной карте кардиохирургической детской службе сейчас уделяется большое внимание. В Астане, Алматы и других крупных регионах функционируют кардиоцентры, занимающиеся пороками сердца. Это очень большая помощь, и с каждым годом количество операций увеличивается, внедряются более высокие технологии, критические пороки оперируют уже в период новорожденности, если вес ребенка более 2000 граммов. При нашем центре в 2013 году открыт новый корпус с кардиохирургическим блоком, отделением трансплантации, онкологическим и гематологическим блоками. Если раньше дети с солидными опухолями, т. е. со злокачественными новообразованиями, лечились в институте онкологии вместе со взрослыми, то с 2013 года они получают лечение у нас, где созданы все условия. Сегодня у нас функционируют три отделения онкологии, два отделения онкогематологии, где лечат детей с лейкозами, т. е. с раком кроветворной системы.

– Отмечается ли сегодня рост детской онкологии?

– Я бы так не сказала. Заболеваемость остается примерно на одном уровне. Ежегодно на протяжении последних 5-7 лет в республике регистрируется 500-550 случаев первичной заболеваемости раком детского возраста. Из них половину – 250-300 – составляют лейкозы, остальное – солидные опухоли. Что касается выживаемости онкологических больных детей, то раньше, когда детская онкология относилась к институту онкологии, применялись старые, еще советские протоколы лечения, выживаемость при которых была очень низкая – 0,5-1% максимум, из 100 заболевших детей практически все умирали. Сегодня общий показатель выживаемости составляет 75% и приближается к мировому значению. Конечно, остается еще около 25% детей, это дети со злокачественными формами заболевания, которые плохо поддаются лечению и рецидивируют. Для таких детей применяются другие, более жесткие протоколы лечения – это более агрессивная химиотерапия и трансплантация костного мозга.

Благодаря Кулян Омаровне Омаровой, которая защитила в Москве диссертацию по детским лейкозам, в 1993 году на базе института педиатрии было открыто отделение онкогематологии, в котором детей с лейкозами и гемабластозами стали лечить уже по новым протоколам и схемам лечения. В тот момент нам очень помогла организация KЭР Германии. После распада Союза эта организация открыла на территории бывшего СССР 12 медицинских центров, 10 из которых в России и два в Казахстане. На благотворительных началах эта организация открыла в нашем институте новые отделения, снабдила оборудованием, выделила лекарства на первые 3-4 года (раньше таких препаратов в Казахстане не было, их не завозили). Немецкие специалисты обучали наших врачей протоколам лечения, принятым в Германии. На сегодняшний день эти схемы лечения хорошо отработаны и успешно применяются, кроме того, мы постоянно их совершенствуем в соответствии с рекомендациями наших зарубежных коллег.

– Существует ли статистика, определяющая, у каких детей чаще развивается онкология?

– Рак – это заболевание, которое невозможно спрогнозировать. Это полиэтиологическое, т. е. многофакторное заболевание. Некоторые обвиняют в его возникновении радиацию и пестициды. Несколько лет назад я анализировала семейные истории онкобольных детей, и выяснилось, что у 60-70% заболевших детей родители были водителями. Я связала это с тем, что они имеют постоянный контакт с бензином и на уровне половых клеток происходят генетические изменения, поломки хромосомного аппарата.

Согласно статистике, пик лейкозов приходится на возраст 4-5 лет. Все, что зарегистрировано раньше, носит врожденный характер. Рак не возникает одномоментно, после поломки (мутации) одной клетки может пройти несколько лет, прежде чем появится ее клон. Возможно, если есть поломка в генетическом аппарате, но человек ведет здоровый образ жизни, заболевание не проявится. А если при этом имеет место дополнительный вредный фактор, в совокупности это может привести к развитию рака. В целом можно сказать, что риск развития рака зависитот того, насколько крепкая у человека иммунная система.

Считается, что у 30% взрослого населения рак имеет инфекционную этиологию. Не так давно я принимала участие в международном конгрессе, на котором были представлены исследовательские данные, что рак прямой кишки и рак печени напрямую связаны с употреблением большого количества мяса. Однако монголы, которые, как известно, рекордсмены по потреблению мяса, но перед употреблением подвергают его долгой варке или тушению, в меньшей степени подвержены риску развития рака кишечника (поскольку термическая обработка убивает инфекционные агенты, содержащиеся в мясе), в отличие от тех народов, которые употребляют мяса не так много, но едят его в виде стейков, шашлыка, барбекю и т.д., например страны Латинской Америки. Там процент заболеваемости очень высокий. Представленные данные позволяют предположить,что у рака прямой кишки и рака печени инфекционная природа.

– Гульнар Талиповна, всем известно, что онкология гораздо легче поддается лечению, если выявить ее на ранней стадии. Как не пропустить «опасные звоночки» и не довести заболевание до критической точки?

– Самый важный вопрос в онкологии детского возраста – это ранняя диагностика. Должна быть онконастороженность и у врачей первичного звена (врачей общей практики) на уровне поликлиник, и, конечно, у самих родителей. Врачи общей практики должны уметь читать общий анализ крови, пальпировать органы, заметить кровоподтеки на коже, вовремя обнаружить анемию и т. д., а не просто посмотреть, есть у ребенка насморк или нет. Чем раньше врач поликлиники заметит нарушения, чем раньше он направит ребенка в стационар регионального уровня, где будет проведена необходимая диагностика, тем раньше онкобольной ребенок поступит в республиканский центр для лечения.

Большую роль в ранней диагностике играют родители. Для того чтобы вовремя заподозрить опасное заболевание у ребенка, они должны быть хорошо информированы и знать основные признаки заболевания. Например, ранние признаки ретинобластомы (опухоль глаза) у ребенка можно заметить при фотографировании. На фотографии пораженный глаз у ребенка будет отсвечивать белым пятном, так называемый синдром «кошачьего глаза». На телевидении даже есть очень содержательный видеоролик о ретинобластоме. Очень часто у детей и особенно подростков встречаются посттравматические саркомы (опухоль кости). Конечно, это не означает, что любая травма может привести к саркоме, но если у ребенка долго не проходят боли в области ушиба, появилась припухлость, ребенок жалуется на дискомфорт, то стоит обратиться к врачу для исключения этого диагноза. Вообще, родителям нужно быть внимательнее к жалобам ребенка. В любом случае лучше перестраховаться и показать ребенка врачу.

– В нашем высокотехнологичном веке родители черпают информацию, в том числе медицинского характера, в интернете. Помогает ли этот факт врачам?

– Я бы не сказала, что помогает, зачатую, наоборот, родители из интернета получают неправильную информацию, начинают спорить с врачами, препятствовать правильному лечению. Любую информацию нужно фильтровать, тем более полученную из интернета. Не будучи медиком, часто человек принимает все написанное там за чистую монету. Каждый человек индивидуален, одно и то же заболевание может проявляться по-разному у разных людей, и без помощи специалиста, только по интернету нельзя ставить себе диагноз. Я рекомендую использовать материалы из интернета для профилактических мероприятий. Есть прекрасная передача «Школа доктора Комаровского». Я бы очень хотела, чтобы что-то подобное существовало и у нас. Будущим мамам были бы очень полезны передачи, в которых их обучат тому, что нужно делать, когда планируешь беременность, как вести себя во время беременности, как и чем оздоровить организм, какие и сколько витаминов нужно принимать, на какие инфекции нужно обследоваться и т. д. Это позволит в дальнейшем избежать развития врожденных пороков у ребенка. Ведь что такое врожденные пороки? Это патология, которая развилась еще внутриутробно, они обусловлены осложнениями во время беременности, т. е. здесь большую роль играет материнский фактор.

С помощью информационной работы можно многое исправить и сдвинуть с места в плане рождения здоровых детей. Это касается и постперинатального (т. е. после рождения) периода. Родители должны быть хорошо обучены уходу за младенцами. Также нужно поднимать уровень патронажной службы. Сейчас в рамках проекта «Денсаулык» совместно с ВОЗ и Unicef проводится пилотный проект в Кызылординской области в трех поликлиниках. В рамках этого проекта готовятся патронажные медсестры, которые на уровень выше сестер поликлиник, это среднее звено между врачом и обычной медсестрой. Они ведут беременность от начала и ребенка до совершеннолетия. Сестра знает свой участок, вхожа в семьи, знает социальный статус семьи, ее проблемы и т. д., она планирует индивидуальные визиты. Под особым контролем находятся социально уязвимые семьи, которые и обеспечивают высокую младенческую смертность, поскольку на втором месте после врожденных пороков развития и заболеваний в структуре младенческой смертности находится гибель ребенка от несчастного случая.

Пилотный проект начали именно с Кызылорды, поскольку этот регион имеет наиболее высокие показатели младенческой смертности. В дальнейшем подобная программа будет внедрена и в другие города Казахстана. Самые благоприятные регионы в этом смысле Алматы и Астана.

– Хочется затронуть бурно обсуждаемую сегодня тему вакцинации.

– Вакцинация остается самой эффективной профилактической мерой против инфекций, таких как корь, дифтерия, полиомиелит, менингит, последний также в скором будущем будет включен в календарь прививок и в нашей стране из-за большой опасности, и др.

Эти инфекции так и называются – вакциноуправляемые. Массовый отказ от прививок, на мой взгляд, обусловлен недостаточной информированностью нашего населения. Многие родители не до конца понимают опасность, которой они подвергают ребенка, отказываясь от прививок. Если случится вспышка какой-либо из этих инфекций, они могут просто потерять своего ребенка, если он заразится. Медики и СМИ должны работать с населением и информировать о том, насколько вакцинация необходима.

Многие знают о проведении первой неудачной кампании вакцинации подростков против кори. Было зарегистрировано 300 случаев осложнений, имелись сообщения даже о смертельных случаях. Однако после исследования произошедшего специалисты выяснили, что причиной была не прививка. Оказалось, что причиной неудачной вакцинации (обмороки) в 80% случаев явилось психоэмоциональное состояние подростков, и мизерный процент составили аллергические реакции. Серьезные анафилактические реакции – это большая редкость (один случай на миллион привитых). В основном осложнения были связаны с плохой организацией кампании, неподготовленностью персонала и населения. Не были учтены особенности подросткового возраста: то, что дети способны симулировать приступы для освобождения от занятий и даже сдачи Единого национального тестирования. Уже вторая кампания, проведенная с учетом ошибок первой, после обучения специалистов, создания прививочных кабинетов, отработки каждой мелочи, вплоть до холодовой цепочки, прошла спокойно, без проблем и осложнений. Вакцину тщательно проверяли, проверяли способ ее хранения. Были созданы бригады по четыре человека – врача и трех медсестер (одна медсестра на входе, одна на выходе, одна вакцинирующая). За каждым привитым подростком наблюдали в течение получаса после вакцинации, чтобы увидеть, есть ли реакция, при необходимости вовремя оказывали помощь.

– Многие опасаются и считают тяжелой прививку АКДС. Так ли она опасна на самом деле?

– Вакцина АКДС считается самой тяжелой (особенно коклюшный вариант), она может давать температурную реакцию и аллергические проявления. По новым технологиям ее принято делать в бедро, но это очень болезненно. Я бы рекомендовала делать инъекции в ягодичную мышцу. В целом небольшие реакции после этой прививки в 80-90% случаях допустимы. Реакция организма должна быть, ведь иммунная система должна ответить, тогда и начинается выработка антител против вируса.

Развитие, как некоторые утверждают, ДЦП или другого серьезного неврологического осложнения после вакцинации невозможно. Это 100% не от вакцины, потому что эту вакцину применяют в 140 странах мира, она проверена и испытана. Другое дело, что перед тем, как делать ребенку прививку, врач ПМСП должен убедиться, что ребенок полностью здоров, у него не повышена температура, нет катаральных явлений. Прививку делать можно только на здоровый фон. Скорее всего, в тех случаях, когда, как утверждают родители, после вакцины развился ДЦП, неврологическое или какое-либо другое генетическое обменное заболевание (последнее чаще всего проявляется неврологическими осложнениями) у ребенка уже присутствовало, но еще не проявилось, а вакцина явилась провоцирующим фактором. Генетическое заболевание и без вакцины проявилось бы в свое время. Доказано, что ДЦП в 80-90% случаев развивается внутриутробно при воздействии факторов, таких как инфекции, внутриутробная гипоксия и др. То есть в то время, когда формировался мозг ребенка, уже образовались органические поражения мозга. Если вирусные заболевания можно увидеть сразу и отложить вакцинацию, то генетические заболевания могут быть незаметными и проявляться не сразу, поэтому происходят случаи осложнений.

– Существует ли в Казахстане утвержденный протокол действий врача перед вакцинацией?

– Конечно, такой протокол есть. Перед прививкой ребенка нужно осмотреть, задать вопросы маме о том, как чувствует себя ребенок в последнее время, как он питается, все ли молоко высасывает, как спит. Если возникают сомнения, лучше сделать общий анализ крови и мочи. Вакцинацию можно отсрочить на некоторое время, до тех пор, пока мама и врач не будут уверены, что ребенок здоров и готов к прививке. Контроль за закупкой, транспортировкой, хранением вакцин проводится на государственном уровне. Контроль есть на уровне ВОЗ, контроль при ввозе в страну, контроль на этапе транспортировки в регионы. Этот процесс отдан в руки инфекционистов, санэпидемиологов, которые имеют свою лабораторию. В поликлиниках содержание вакцин контролирует старшая сестра, специально для этого обученная и получившая доступ к вакцинации.

– Планируется ли внедрение протокола о том, что без вакцинации ребенка не допустят до образовательного учреждения?

– Поскольку сегодня многие родители отказываются от вакцинации, этот вопрос обсуждается, но пока на законодательном уровне это не внедрено. В зарубежных странах вопрос о вакцинации вообще не стоит. Там непривитых детей не зачисляют в школы, поскольку такие дети считаются потенциально опасными для других детей. Со временем в нашей стране планируется внести в календарь прививок вакцинацию против менингита, которая в других странах уже является обязательной. Надо отметить, что из общего количества детей 92-97% должны быть обязательно привиты в соответствии с календарем прививок. Если данный процент будет снижен, не будет защитной иммунологической прослойки детского населения, возникнет опасность вспышки эпидемии, которую невозможно будет остановить.

Отправить ответ

Оставьте первый комментарий!

Войти с помощью: 
Уведомление
avatar
wpDiscuz