Бариатрическая хирургия

Бариатрическая хирургия – это операции, выполняемые на желудке и кишечнике, позволяющие хирургическим методом избавиться от лишнего веса. За счет сокращения объема потребляемой пищи и изменения анатомии пищеварительной системы пациент ест понемногу и постепенно снижает лишний вес. О методах оперативного вмешательства, показаниях и профилактируемых заболеваниях «Эксперту здоровья» рассказал врач-хирург высшей категории Игорь Олегович НИКОНОВ.

Игорь Олегович НИКОНОВ

– Игорь Олегович, расскажите, пожалуйста, о том, какие существуют виды операций в бариатрической хирургии.

– Резекция желудка – это оперативное удаление доли желудка. Наряду с резекцией проводится гастроэнтеростомия, то есть полное удаление органа (экстирпация желудка). Данные виды операций применяются для удаления опухолей и язв, а также при различных формах ожирения. Отличие заключается в том, что продольная резекция желудка – это совсем не та резекция, которая выполняется при онкологических заболеваниях или язвенной болезни. При продольной резекции желудка удаляется боковая часть желудка, при этом важные физиологические клапаны желудка (кардиальный сфинктер и привратник) сохраняются. Таким образом, орган после этой операции физиологически остается функциональным.
Также еще есть методики – шунтирование желудка, баллонирование желудка и бандажирование желудка.

Суть шунтирования – создание «малого желудка» объемом 20–50 мл путем пересечения желудка в верхней части и подшития к «малому желудку» петли тонкой кишки. Метод баллонирования желудка предполагает введение в просвет желудка баллона, который впоследствии заполняют жидкостью объемом 400–700 мл. После этого баллон приобретает форму шара диаметром 10–11 см. Нахождение такого шара в желудке препятствует перееданию, значительно уменьшая объем желудка. Поэтому поступление большого количества пищи в желудок становится затруднительным. Баллонирование желудка – это не хирургическая операция, а, скорее, эндоскопическая процедура. Бандажирование желудка представляет собой наложение на желудок силиконового кольца – бандажа и последующее билиопанкреатическое шунтирование. Процедура предполагает формирование отдела желудка емкостью 200 мл, однако соединяют данную часть с тонкой кишкой по более короткому пути, что существенно ограничивает всасывание питательных веществ.

Стоимость этих операций – от 300 000 тенге и выше. Все зависит от вида операции.

– Что является самым последним словом в сфере бариатрической хирургии?

– На сегодня рукавная резекция желудка во всем мире практически полностью вытеснила схожую по механизму действия операцию бандажирования желудка, показав большую эффективность, а также лучшую комфортность и переносимость для пациента. Накоплен огромный опыт выполнения продольной резекции желудка на протяжении уже достаточно большого времени, операция хорошо себя зарекомендовала и на 2017 год лидирует по количеству выполняющихся в мире вмешательств по поводу ожирения.

– Как выполняются эти операции?

– В тех клиниках, где я работал в последние годы (алматинские медцентры «Тау Сункар» и «Рада») все бариатрические операции выполнялись лапароскопически. Лапароскопическая операция – это способ выполнять хирургические операции без разреза живота. Вместо разреза хирург делает 4–5 точечных проколов, через которые вводит специальные инструменты. Происходящее внутри пациента хирургическая бригада контролирует посредством видеосистемы, соединенной с оптическим прибором, который также вставляется в полость живота через прокол. Применение лапароскопии в десятки раз снижает количество послеоперационных осложнений, вчетверо сокращает сроки реабилитации.

Что касается тенденции отказа от полостных операций. Большое количество подкожного жира является живой тканью, поэтому пересечение такой массы живых клеток приводит к значительному увеличению общей травмы, наносимой организму в ходе операции. Плохо снабжаемая кровью жировая клетчатка становится питательной средой для микробов, всегда попадающих в рану, несмотря на стерильные условия. Это очень часто приводит к нагноению, а в ряде случаев сопровождается расхождением швов. Необходимость беречь операционные швы от расхождения вынуждает больных соблюдать постельный режим в течение трех и более суток. Такое обездвиживание опасно и для здорового человека, а тем более для больного, перенесшего сложную операцию и имеющего избыточный вес. Велик риск возникновения пневмонии, тромбозов и тромбоэмболий.

– Что является показанием для бариатрической операции? Есть данные, что раньше ориентировались только на индекс массы тела, сейчас в расчет берутся заболевания, которые спровоцированы или могут быть спровоцированы ожирением – например, сахарный диабет. Расскажите об этом подробнее, пожалуйста.

– Бариатрические операции широко применяют при ожирении, когда индекс массы тела (ИМТ) равен или превышает 40 единиц. Или же при ИМТ 35 и больше в сочетании с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, такими как сахарный диабет, артериальная гипертензия, метаболический синдром, поражения опорно-двигательного аппарата.

В последнее время таких пациентов к нам направляют ортопеды, которые не могут из-за избыточной массы тела имплантировать им сустав. Если не помочь такому больному, он будет просто изолирован от социума. А ведь речь идет о людях трудоспособного возраста. Именно поэтому по своей эффективности современная бариатрическая и метаболическая хирургия (в плане лечения пациентов с сахарным диабетом 2-го типа) в США, например, приравнивается к аортокоронарному шунтированию, которое спасает сегодня тысячи жизней. Бариатрическая операция способна вернуть человека к нормальной жизни.

Как правило, лечить больных с ИМТ 40 и больше с помощью консервативных методов бессмысленно. Таких пациентов необходимо направлять к бариатрическому хирургу. Тем более что на сегодня это уже сформировавшееся, хорошо развитое направление. Если ранее происходил поиск каких-то оптимальных бариатрических операций, то сегодня они определены, признаны мировым сообществом хирургов и выполняются во всем мире. Сейчас главная задача – стандартизация этих операций. Они должны выполняться одинаково (аппараты, технологии и др.), чтобы гарантировать пациенту адекватную помощь в случае необходимости, куда бы он после ни обратился, независимо от того, в какой клинике и в какой стране он был прооперирован.

– Каков объем желудка у здорового человека и человека с ожирением? До какого объема уменьшается желудок во время операции? Может ли уменьшенный желудок растянуться в будущем?

– В норме объем желудка у взрослого человека – 1–1,2 литра. Желудок действительно имеет свойство растягиваться от постоянного переедания, и абсолютно все больные, у которых ожирение, имеют большой желудок. Растягивание и сокращение желудка – физиологические процессы при пищеварении. Однако эти процессы возможны лишь при правильном питании у людей, не страдающих ожирением. При ожирении в тяжелой степени компенсаторные способности организма не справляются и желудок не сокращается, достигая больших размеров. У людей с ожирением объем желудка может достигать 10 литров. Во время операции желудок уменьшается до 30–50 мл при бандажировании и гастрошунтировании, до 100–120 мл при продольной резекции желудка.

лишний вес, похудение

Расширение сформированного «малого желудочка» обычно может произойти через 1,5–2 года после операции. Это осложнение может быть связано с разными причинами: изначально неверно выбранным типом операции, неправильной операционной техникой, неспособностью больного сформировать необходимый образ питания и жизни.

– Как идет подготовка к операции? 

– Предоперационная подготовка ко всем бариатрическим операциям стандартная. Она включает врачебный осмотр, в ходе которого в первую очередь решается вопрос о целесообразности данного метода лечения, а уже затем намечается дальнейший план действий и устанавливается необходимость дополнительных обследований и консультаций специалистов (например, кардиолога, пульмонолога и других – в зависимости от ситуации). В обязательном порядке врача следует уведомить о принимаемых пациентом препаратах, перенесенных ранее и имеющихся в настоящий момент заболеваниях, о хирургических вмешательствах, аллергических реакциях и т. п.

– Соблюдается ли диета? 

Кратковременная предоперационная диета (в течение 2–6 недель) снижает вес, а вместе с ним и риск осложнений. Чем выше индекс массы тела, тем больше риск связанных с операцией осложнений. Предоперационная диета содержит много белков, мало углеводов и достаточное количество жидкости. Она важна по трем причинам: снижается риск кровотечения во время операции, ускоряется послеоперационное восстановление и уменьшается объем печени. Большая печень может стать техническим препятствием, затрудняя доступ к желудку и увеличивая риск повреждения печени во время операции. В то же время предоперационная диета обеспечивает организм питательными веществами, в первую очередь белками, которые требуются для восстановления после операции.

– Какие анализы необходимо сдать?

Существует ряд обязательных обследований и анализов: общие анализы крови и мочи, определение уровня протромбина, гликемии натощак, печеночных проб (билирубин, его фракции, трансаминазы), оценка электролитного баланса (калий, натрий), изучение показателей свертывающей системы, установление группы крови и резус-принадлежности. К тому же пациент должен предоставить данные об анализах на вирусные гепатиты В и С, реакцию Вассермана, ВИЧ. Также необходимо произвести рентген-исследование органов грудной клетки, если таковое последние полгода не выполнялось, сделать электрокардиограмму, эзофагогастродуоденоскопию либо рентгенологическую диагностику верхних отделов желудочно-кишечного тракта с пероральным контрастированием, объективно оценить функцию легких. И конечно же, никак нельзя обойтись без точного определения роста и массы тела.

– Направляется ли пациент на консультацию к психологу или психиатру?

– Пациент обязательно консультируется с психологом до и после операции.

– Как проходит операция по продольной резекции желудка?

– Продольная резекция желудка проводится под общим наркозом и занимает от одного до трех часов. В отличие от бандажирования и внутрижелудочного баллона, продольная резекция желудка не предполагает расположения инородного тела в организме. После резекции желудок из большого мешка превращается в узкую трубку объемом не более 100–120 мл, по которой пища, долго не задерживаясь, проходит в кишечник, что способствует эффективному и стабильному снижению веса. Еще одной особенностью этой операции является то, что в удаляемой части находится зона, продуцирующая грелин – гормон, отвечающий за чувство голода. Поэтому после операции исчезает постоянная потребность в еде, а следовательно, вероятность рецидивов практически равна нулю. Работа кишечного тракта после оперативного вмешательства приходит в физиологическую норму.

– Как выполняется бандажирование желудка?

– Бандажирование желудка, или операция по наложению кольца на желудок, заключается в том, что вокруг верхней части желудка накладывается кольцо, при этом желудок приобретает форму песочных часов. Верхняя часть будет вмещать в себя 40 мл еды. При этом человек будет наедаться половинкой яблока. Все дело в том, что рецепторы насыщения находятся в этой малой зоне. Большим преимуществом бандажирования желудка является возможность управлять диаметром кольца в любое время после операции. Именно поэтому такое кольцо называется регулируемым. Под кожей располагается так называемый порт, соединенный с кольцом тоненькой трубочкой. Добавление и удаление жидкости делается путем простого укола в порт тонкой иглой. Это абсолютно безболезненно и занимает 20–30 секунд. Порт глазом увидеть нельзя, его можно только прощупать при наличии особых навыков.

Бандажирование желудка делается эндоскопическим путем, через косметические проколы. Большим преимуществом этой операции являются ее высокая безопасность и простота. Поскольку кольцо накладывается вокруг желудка и его целостность никак не нарушается, риск этой операции совсем небольшой.

– Что нужно знать пациенту о ходе операции по шунтированию желудка?

– Во время операции из желудка формируется «маленький желудочек» объемом не более 30–40 мл, в «выходной» его части делают сужение – в результате объемы потребляемой пищи значительно уменьшаются, еда в новом желудке задерживается дольше, вызывая длительное чувство насыщения. Желудочно-кишечный тракт реконструируют таким образом, что большая часть желудка и двенадцатиперстная кишка выключены из акта пищеварения, пища из «нового желудочка» попадает сразу в тонкий кишечник. Желудочный сок, желчь и ферменты поджелудочной железы поступают по другой петле в кишечник и смешиваются с пищей уже там. Благодаря этому пища не подвергается максимальному перевариванию и всасыванию.

– Сколько времени пациент проведет в клинике после операции? 

– После операции пациента доставят в палату или на несколько часов в отделение реанимации и интенсивной терапии, пока не стабилизируется его состояние, не восстановятся нормальное дыхание и сознание. Далее пациента доставят в палату. Чтобы желудок наиболее быстро восстановил свою функцию после операции, в течение послеоперационного периода необходимо соблюдать следующую диету.

День операции: употребление пищи, включая жидкость, запрещено.
Первый день после операции: разрешается употреблять жидкость в небольших объемах, а затем (на второй день после операции) и пищу в виде пюре.
Мы настоятельно рекомендуем соблюдать пюре-диету в течение двух недель после операции желудочного шунтирования. Эту диету индивидуально для пациента подбирает диетолог. Активизация и определенные физические упражнения необходимы для скорейшего восстановления. Вечером после операции желудка очень важно встать хотя бы один раз. Если проблем с нахождением в вертикальном положении у пациента нет, можно ходить без ограничений, ориентируясь на свое самочувствие. Такой активный режим является профилактикой образования тромбов в венах ног и развития застойной пневмонии (воспаления легких).

После операций, выполненных лапароскопическим путем, пребывание в стационаре обычно составляет 4–5 дней. Пациенты, перенесшие открытую операцию, выписываются из клиники примерно через неделю. Пациенты, страдающие еще какими-либо сопутствующими заболеваниями, которые могут осложнить течение после-операционного периода, могут быть оставлены в стационаре на более длительный промежуток времени.

– Каков дальнейший план действий?

При выписке мы даем полные рекомендации по вопросам питания, физических нагрузок, приема лекарств, ухода.

Успех послеоперационного восстановления полностью зависит от пациента! После бариатрической операции необходимо соблюдать рекомендации врача по поводу питания: прием пищи частый и небольшими порциями; тщательное пережевывание пищи; нежелательно пить во время еды; не употреблять сладости, газированные напитки, соки, жиросодержащие продукты, алкоголь; количество калорий в сутки – женщинам 1800, мужчинам до 2500. Жидкость принимать желательно между приемами пищи. Полезной привычкой может стать употребление жидкости за полчаса до еды и не раньше 30 минут после. Питье во время еды противопоказано.

Следует взять за правило: каждый прием пищи должен занимать 30–40 минут; не стоит пропускать основные приемы пищи (завтрак, обед, ужин) – беспорядочное питание, а также прием пищи «на бегу» обычно приводят к ее плохому пережевыванию; прежде чем проглотить кусок пищи, необходимо сделать 20–30 жевательных движений; использовать во время еды чайную ложку; обращать внимание на вкус и консистенцию каждого глотка пищи; необходимо следить за состоянием зубов. Больные зубы следует своевременно лечить. Чем меньше возможности полноценного пережевывания пищи, тем мягче она должна быть.

Также после операции необходимо принимать достаточное количество (не менее 60 граммов в сутки) белков и витамины. Дефицит белков может привести к разрушению собственных белков организма, вызвать слабость, выпадение волос. В период интенсивной потери массы тела необходимо принимать поливитамины. Желательно использовать витаминные составы, содержащие добавки микроэлементов.
Через год после операции и в дальнейшем ежегодно проводится медицинское обследование, включающее анализы крови с определением уровня гемоглобина, концентрации в плазме железа, магния и кальция и некоторых витаминов (фолиевой кислоты, витамина В12).

– В интернете есть отзывы, что операция не принесла желаемого эффекта. Так, одна девушка за три месяца с момента операции снизила свой вес на 7 килограммов – она расстроена этим фактом. Почему такое может быть?

– В среднем через 1–2 года после операции пациенты обычно теряют 2/3 избыточного веса. Через 5–10 лет после операции происходит снижение массы тела на 60% от избыточной (или 50% от общей) массы тела. Почти у 15% пациентов не удается снизить лишний вес после операции более, чем на 40% от избыточного (10–15% от общего) веса. Основная причина такого результата – погрешности в диете после операции: употребление пищи с высоким содержанием жиров (картофельные или кукурузные чипсы), жареной пищи (например, жареной картошки) и высококалорийных продуктов и напитков (содовая, лимонад, молочные коктейли, печенье и мороженое).

Основные рекомендации:
1) регулярно следить за количеством употребляемой пищи, уровнем физической активности и весом;
2) соблюдать низкокалорийную (1300–1400 ккал в день) и низкожировую (жиры должны составлять не более 25% ккал в день) диету;
3) ежедневно завтракать;
4) поддерживать высокий уровень регулярной физической активности. Соблюдая эти правила, пациент снизит свой лишний вес, и необходимости в повторной операции не будет.

– Какова статистика смертности? Каков шанс потребности в повторной операции?

– В настоящее время риски, связанные с хирургией лишнего веса, постоянно снижаются. По данным недавних исследований, за последние годы смертность от всех типов бариатрических операций значительно снизилась – на 78,7%: с 0,89% в 1998 году до 0,19% в 2008-м. Средний уровень ранней смертности после бариатрических операций во Франции в период между 2007-м и 2012 годом составляет 2%. Однако этот показатель сильно уменьшился в течение этого периода. Так, например, смертность после желудочного шунтирования уменьшилась с 4,5 до 1,4%. Аналогичная ситуация и с рукавной гастропластикой, показатель летальных исходов в раннем периоде уменьшился с 3,9 до 0,8%. После бандажирования желудка этот показатель является стабильным и составляет около 1%.

Бариатрические операции с каждым годом улучшаются и прогрессируют. Тем не менее они несовершенны. Как и при каждой операции, существует риск возможных осложнений, и не всегда в результате достигается желаемый вес. Как и при любой другой операции, существует процент вероятности, что возникнет необходимость в повторном оперативном вмешательстве. Чаще всего такое происходит при удалении бандажа: бандажи устанавливаются на длительное время – пожизненно, но иногда происходят непредвиденные ситуации и приходится удалять систему или произвести замену необходимых частей. Такие операции выполняются лапароскопическим путем с минимальным воздействием на организм, без особого травмирования пациента. К счастью, на современном этапе, благодаря совершенствованию методик и применению новейшей техники, необходимость в ревизионных процедурах после выполнения бариатрических операций возникает довольно редко.

– Насколько часто обращаются к Вам с запросом на бариатрические операции? Кто чаще – женщины или мужчины?

– В моей практике таких пациентов не очень много – 5–7 человек в год, но поток стабильный. Нижняя возрастная граница обращений – 18 лет, она официально установлена для выполнения бариатрических операций. Верхней границы нет, все зависит от состояния здоровья человека. Женщин и мужчин примерно равное количество. В период интенсивного снижения массы тела в течение 18–24 месяцев после операции беременность противопоказана. В последующем беременность возможна, но необходимы консультация специалиста и регулярное наблюдение. У женщин, до операции страдавших бесплодием, беременность может наступить уже в процессе потери массы тела.

Фото из архива И.О. НИКОНОВА

Отправить ответ

Оставьте первый комментарий!

Войти с помощью: 
Уведомление
avatar
wpDiscuz