Если малыш родился раньше срока…

Ежегодно 17 ноября во всем мире отмечается День недоношенного ребенка. Эта дата была учреждена с целью повысить уровень информированности о преждевременных родах и привлечь внимание общественности к проблемам недоношенных детей. Мы попросили рассказать об основных причинах преждевременных родов, об их профилактике и об особенностях ухода за недоношенными детьми ассоциированного профессора, заведующую кафедрой неонатологии КазМУНО, президента РОО «Ассоциация неонатологов и специалистов детской медицины» Карлыгаш Биржановну ЖУБАНЫШЕВУ.

– Карлыгаш Биржановна, насколько проблема преждевременных родов сегодня актуальна для Казахстана?

– Проблема преждевременных родов была актуальна всегда. В 2008 году мы перешли на новые критерии живорождения, то есть ребенок считается живорожденным, начиная со срока гестации – 22 недели и с массой тела от  500 грамм и выше. Раньше эти дети не фиксировались как живорожденные, а сегодня мы научились их выхаживать.

На сегодняшний день в нашей стране открыто около 40 перинатальных центров, где недоношенным детям оказывается специализированная медицинская помощь. Но, несмотря на то что мы перешли на новые критерии еще 10 лет назад, по-прежнему остается актуальной проблема дальнейшей реабилитации таких детей.

Дети, родившиеся раньше срока, не всегда здоровые. У них проблемы с питанием, часто бывают патологии различных органов: головного мозга, легких, сердца, ЖКТ – то есть страдают практически все органы и системы организма.

Мы научились их выхаживать на первом этапе, когда ребенок только родился, проводить всю необходимую терапию для того, чтобы раскрылись легкие, чтобы не было кровотечений и кровоизлияний. Проводим скрининги на различные генетические заболевания, аудиологическое обследование для профилактики глухоты, скрининги на выявление ретинопатии недоношенных. Но дети выписываются из стационара, и им необходима дальнейшая реабилитация вне стен перинатального центра, а к этому не все оказываются готовы – как сами мамы, так и специалисты.

Когда эти дети покидают родовспомогательное учреждение, к ним начинают относиться, как к обычным, здоровым, доношенным детям. Этого делать нельзя. У них совершенно другая ситуация. У них будут отличаться даже показатели лабораторных анализов. Поэтому катамнестическое (дальнейшее) наблюдение за такими детьми сильно страдает.

– Увеличивается ли количество преждевременных родов в нашей стране?

– Процент преждевременных родов в Казахстане не имеет тенденции к росту. Он уже несколько лет находится примерно на одном и том же уровне – от 5,5 до 7,5% от общего числа родов. Это показатель по стране в целом. Если же рассматривать специализированные перинатальные центры, где сконцентрировано основное количество преждевременных родов, то средний процент будет намного выше – 13–16%.

– С мамами проводится какая-нибудь работа?

– Конечно. Пока они находятся в перинатальном центре, мы обучаем мам. Во-первых, для женщин преждевременные роды – чаще всего неожиданность. Они начинают искать причины, почему это произошло, и винят себя. На этом этапе очень важна работа психолога, который сегодня есть в каждом перинатальном центре. Необходимо успокоить маму и убедить ее поверить в то, что такие дети могут жить полноценной жизнью. Ведь основная наша задача – не только выходить ребенка, родившегося раньше положенного срока, но и обеспечить ему качественную жизнь в дальнейшем. Важно, чтобы он не стал инвалидом. Но, к сожалению, если говорить о детях, которые родились на сроке 22–24 недели, процент инвалидности среди них очень высок.

Консультирование мам является очень важной задачей, потому что недостаток информирования – это самая большая проблема.

Врачи не боги. Конечно, сегодня появилось много новых технологий по уходу за недоношенными детьми, и эти технологии постоянно совершенствуются. Но нужно, чтобы мама была рядом с ребенком, поддерживала его. Училась у специалистов, как нужно правильно ухаживать за ребенком. Консультирование мам является очень важной задачей, потому что недостаток информирования – это самая большая проблема. Мы разработали специальные памятки для мам по уходу за недоношенными детьми, где очень подробно расписали, как кормить малыша, как гулять с ним, как заниматься, на что обращать внимание и т. д.

– А какой минимальный срок гестации считается безопасным, при котором дальнейшая жизнь ребенка имеет наиболее благоприятный прогноз?

– Сложно говорить о сроках. Считается, что плод более жизнеспособен после 26–27-й недели гестации. Конечно, важную роль играют и индивидуальные параметры развития ребенка. Бывает, что ребенок рождается с малым весом  (500–600 грамм), но срок гестации у него больше, то есть у ребенка наблюдается задержка внутриутробного развития. Срок гестации очень важен.

Если женщина поступает с угрозой преждевременных родов, мы стараемся как можно дольше сохранять ее беременность. Потому что при внутриутробном развитии ребенка важен буквально каждый день, не говоря уже о неделях. Каждый день органы и системы детского организма в утробе матери все больше совершенствуются для жизни в условиях внешнего мира. Например, легкие начинают вырабатывать сульфактант только с  24-й недели беременности. Если ребенок рождается на 22-й неделе, мы, конечно, проводим ему лечение, вводим сульфактант, но если у него еще не сформированы альвеолы в легких, то и препарату воздействовать еще не на что.

– Какие заболевания чаще всего наблюдаются у недоношенных детей?

– На первом месте стоят заболевания центральной нервной системы. Это связано с тем, что у детей, родившихся раньше срока, очень тонкие и ломкие сосуды, а это означает, что у них крайне высокий риск кровоизлияний, в частности инсульта. Чем тяжелее повреждение, тем выше вероятность, что ребенок выйдет из роддома инвалидом. И, к сожалению, обратить этот процесс вспять уже невозможно.

– Существуют ли определенные критерии, которые указывают на то, что ребенок  уже окреп и готов к жизни вне стен перинатального центра?

– Конечно. Во-первых, должна отмечаться стабильная хорошая прибавка в весе. Средний вес малышей, которые готовы к выписке, – 2200–2400 грамм. Иногда мы выписываем детей и с меньшим весом, если видим, что мама готова ухаживать за ребенком в домашних условиях.

Во-вторых, до выписки мы должны научить ребенка сосать грудь, разбудить в нем сосательный рефлекс. Не всегда это получается, иногда дети гораздо охотнее едят из бутылочки. Здесь главное, чтобы мама сцеживала свое молоко.

У недоношенных детей нередко бывает апноэ – внезапная остановка дыхания, так как дыхательный центр у этих детей развит слабо и они просто забывают дышать.

Третий важный критерий – ребенок должен самостоятельно поддерживать нормальную температуру тела. В большинстве случаев недоношенные дети нуждаются в выхаживании в специальной термальной среде – например, в инкубаторе или с применением методики «лучистое тепло». И если ребенок самостоятельно не поддерживает температуру тела 36,5–37,5 градусов по Цельсию, то мы не можем его выписать.

То есть основанием для выписки ребенка являются три основных критерия: прибавка в весе, сосательный рефлекс и поддержка температуры тела. Чтобы ребенок окреп и не дал остановки дыхания. Потому что у недоношенных детей нередко бывает апноэ – внезапная остановка дыхания, так как дыхательный центр у этих детей развит слабо и они просто забывают дышать.

 – Находятся ли недоношенные дети на дальнейшем патронаже в перинатальном центре?

– Да. Сегодня в Казахстане почти при каждом перинатальном центре открыты специальные кабинеты катамнеза, к которому прикреплено несколько специалистов: педиатр, невропатолог, окулист, хирург, врач ЛФК, медсестра, которая обучает мам, и др. Все недоношенные дети находятся на патронаже в катамнестическом кабинете в течение первого года жизни. Местные специалисты хорошо знают историю рождения этих детей, дальнейшей тактики их ведения, и, конечно, это существенно облегчает работу врачам.

К сожалению, многие педиатры и врачи общей практики на участках не знают, как правильно вести недоношенных детей. Их либо боятся и сразу направляют на лечение в стационар, либо, наоборот, относятся к ним, как к обычным доношенным детям и часто пропускают патологические состояния.

– Многие родители малышей, родившихся раньше срока, у которых впоследствии развились неврологические патологии, жалуются на то, что невропатологи вовремя не увидели проблему и упустили драгоценное время.

– К сожалению, это действительно большая проблема. Главная задача, которую ставят перед собой многие невропатологи, – это медотвод  до года от вакцинации. Хотя, мое мнение, этих детей нужно вакцинировать в первую очередь. Они больше других нуждаются в защите. В комплекс прививок как раз входят те инфекции, от которых дети в первые два года жизни погибают чаще всего.

– А как же вакцина АКДС, которую дети переносят тяжелее всего?

– Тяжесть АКДС несколько преувеличена. Тем более сегодня. Современные клеточные вакцины АКДС очень высокого качества, они апирогенны, то есть не вызывают выраженного повышения температуры. И все те осложнения, которые были раньше, сейчас практически отсутствуют. Раньше мы закупали вакцины в России, а сегодня используем вакцины производства Голландии, Франции и Южной Кореи, которые проходят тщательную проверку и имеют достаточно высокое качество.

У БЦЖ есть противопоказание – вес ребенка меньше 2000 грамм, поэтому недоношенным маловесным детям ее не вводят сразу после рождения.

Вообще, говоря о необходимости иммунизации, я имею ввиду не только АКДС. Очень важна вакцинация против пневмококка, серозного менингита, полиомиелита, то есть заболеваний, вспышки которых все еще наблюдаются в нашей стране. Сюда же относится и вакцинация против туберкулеза – БЦЖ. У БЦЖ есть противопоказание – вес ребенка меньше 2000 грамм, поэтому недоношенным маловесным детям ее не вводят сразу после рождения. И многие мамы впоследствии забывают ее поставить.

Кроме того, недоношенные дети, ввиду того что они долгое время находились на аппарате искусственной вентиляции легких, крайне восприимчивы к РС-вирусной инфекции (респираторно-синцитиальная вирусная инфекция), которая очень часто оборачивается осложнениями в виде обструктивного бронхита, бронхиолита, пневмонии, от которых часто умирают дети первого года жизни. Поэтому в последние годы в государственный формуляр прививок включена вакцина против РС-вирусной инфекции.

– И тем не менее у недоношенного ребенка есть все шансы вырасти абсолютно здоровым?

– Конечно! И процент таких детей растет с каждым годом. В нашей практике есть такой показатель, как процент выживаемости недоношенных детей. Если раньше процент выживаемости недоношенных детей с экстремально низкой массой тела (менее 1000–1500 грамм) был меньше 50%, то сегодня этот показатель существенно вырос, в ведущих перинатальных центрах нашей страны он достигает 80–85%. Мы научились выхаживать этих детей, а благодаря кабинетам катамнеза мы сегодня можем наблюдать, как улучшается качество их жизни.

За последние несколько лет наши специалисты очень выросли в профессиональном плане. Расширилось и самоопределение «неонатолог». Сегодня мы уже не просто врачи, которые наблюдают за новорожденными детьми. Наша специальность включает в себя знания в области  интенсивной терапии, респираторной терапии, хирургической патологии, неонатальной пульмонологии, неонатальной кардиологии и кардиохирургии, неонатальной реанимации, неонатальной нефрологии и т. д.

В настоящее время во всем мире уделяется большое внимание неонатальному периоду развития ребенка, и специальность неонатолога можно смело назвать мультидисциплинарной.

Вообще, среди талантливых и знаменитых деятелей искусства и науки много тех, кто родился раньше срока.

– А как обстоят дела с техническим оснащением перинатальных центров в Казахстане?

– Техническая оснащенность в нашей стране находится на достаточно высоком уровне. Все перинатальные центры оснащены всем необходимым оборудованием.

– Если женщина не состояла в группе риска и у нее внезапно начались преждевременные роды, в какой роддом ее отвезут? По месту жительства или в специализированный перинатальный центр?

– Конечно, в перинатальный центр.

– А что делать, если такового поблизости не окажется?

– Подобные ситуации случаются в отдаленных регионах. Но сегодня успешно внедряется система регионализации, согласно которой родовспомогательные учреждения в регионах тоже оснащаются необходимым оборудованием для выхаживания недоношенных детей. Кроме того, существуют специально подготовленные выездные бригады неонатологов, которые на месте стабилизируют состояние недоношенного ребенка и после доставляют его в перинатальный центр. Но, конечно, гораздо лучше, если женщина сразу рожает в специализированном учреждении.

– Что может спровоцировать преждевременные роды?

– Причин преждевременных родов очень много. Основные из них – это генитальные и экстрагенитальные инфекции и хронические заболевания мамы.

Поэтому мы не устаем повторять женщинам, что беременность должна быть запланированной и готовиться к ней нужно заранее. Обследоваться на наличие инфекций, в том числе и скрытых, и вылечить их до наступления беременности. Обязательно компенсировать свое состояние, если имеется хроническое заболевание – например, сахарный диабет или артериальная гипертония.

– Может стать причиной преждевременных родов банальная ОРВИ или стресс?

– ОРВИ, безусловно, может, это тоже относится к инфекционным причинам. Что же касается стресса, то он не является настолько серьезной причиной. Если мама здорова, в ее утробе здоровый малыш, никакие стрессы и переживания не заставят родиться его раньше времени.

– А лишний вес может быть связан с преждевременными родами?

– Может. Как правило, у женщин с большим весом имеются и другие проблемы. Например, та же артериальная гипертензия или эндокринная патология.

– Сегодня многие женщины, имеющие проблемы с зачатием, прибегают к процедуре экстракорпорального оплодотворения. Есть ли связь между ЭКО и преждевременными родами?

– Нет, четкой связи между ЭКО и недоношенностью детей не прослеживается. Это я могу сказать абсолютно точно, поскольку темой моей докторской диссертации было «Состояние здоровья детей после ЭКО».

Современные вспомогательные репродуктивные технологии – это огромная помощь. Они дарят радость тем женщинам, которые раньше не могли иметь детей. Хотя определенный риск все же есть. Ведь бесплодие не возникает просто так, нередко оно вызвано какими-либо заболеваниями. Поэтому беременность после ЭКО всегда относится к группе повышенного риска.

– Какие существуют основные способы профилактики преждевременных родов?

– Главная мера профилактики – это прегравидарная подготовка. Женщина должна входить в состояние беременности здоровой. Или по крайней мере в стадии компенсации, если у нее имеется хроническое заболевание. И конечно, важно вовремя вставать на учет в женскую консультацию.

– Если все же ребенок родился раньше срока, как вести себя маме в этой ситуации?

– В первую очередь не нужно впадать в депрессию и обвинять себя. Ситуация уже произошла, и теперь важно принять все необходимые меры. Мы, неонатологи, хорошо подготовлены и сделаем все возможное, чтобы этот ребенок жил и остался здоровым. Но многое зависит и от мамы.

Природа распорядилась таким образом, что именно у мам недоношенных детей самое питательное и ценное молоко в плане содержания витаминов, микроэлементов и защитных антител.

Она не должна бояться, она должна быть нашей помощницей. Мы должны вместе выхаживать ребенка. Она должна бороться за то, чтобы у нее было молоко, потому что для недоношенного ребенка нет ничего ценнее материнского молока. Природа распорядилась таким образом, что именно у мам недоношенных детей самое питательное и ценное молоко в плане содержания витаминов, микроэлементов и защитных антител. Сам организм матери встает на защиту ребенка.

Мама должна быть рядом с малышом, должна поддерживать и верить в него. Привлекать папу ребенка, остальных детей, родственников, потому что поддержка семьи для этого крохотного ребеночка очень и очень важна. Ему необходимо чувствовать, что он не один борется за свою жизнь. Что его любят и ждут дома.