Респираторный дистресс-синдром (РДС) не развивается, образно говоря, на пустом месте. Это несамостоятельная патология, а сопутствующее тяжелое осложнение отека легких. Из-за слишком стремительного нарастания острой дыхательной недостаточности (ОДН), состояние РДС принято называть «шоковое легкое». Стоит отметить, что респираторный дистресс-синдром сопровождает некардиогенный отек, то есть, накопление внесосудистой жидкости в легких не связано с нарушением сердечной деятельности.
Неслучайно и повышенное внимание к теме респираторного дистресс-синдрома во время пандемии COVID-19. Именно РДС является крайне тяжелой клинической формой ковидной пневмонии, а также основной причиной летальности.
Основные причины РДС
В медицине различают факторы прямого и опосредованного воздействия на образование жидкости в легких, с последующим развитием ОДН и РДС. К прямому повреждению легочных структур, в первую очередь, приводит пневмония. Ее могут вызывать вирусы, бактерии и аспирация (вдыхание или затекание в дыхательные пути объемного количества ядовитых веществ). Менее распространенными причинами, вызывающими респираторный дистресс-синдром, являются:
- жировая или воздушная эмболия — наличие в крови посторонних частиц (эмбол), способных закупорить кровеносный сосуд;
- операция по трансплантации, проводимая при необратимых болезнях легких;
- механическая травма легкого;
- легочное кровотечение.
Также опасны в плане развития РДС и опосредованные факторы, то есть, не связанные с болезнями легких. Прежде всего, это сепсис и другие острые инфекции, а также обширные ожоги и тяжелые травмы (разрыв диафрагмы, перелом ребер). Кроме того, спровоцировать «шоковое легкое» может:
- некорректная гемотрансфузия (переливание крови);
- передозировка фармакологическими препаратами (в частности, наркотическими);
- острая почечная недостаточность, сопровождаемая уремией;
- эклампсия (наиболее тяжелая форма токсикоза беременных).
Кроме того, респираторный дистресс-синдром может быть следствием тяжелой формы панкреатита (геморрагического воспаления поджелудочной железы).
Механизм развития
Безусловным триггером к развитию острого респираторного дистресс-синдрома служит травмирование легочных капилляров и альвеол (своеобразных воздухоносных мешочков). Дело в том, что в ответ на проникновение инфекционных агентов, эмбол или токсинов организм вырабатывает провоспалительные и противовоспалительные вещества, так называемые, цитокины. Их основная задача – обеспечить связь между разными видами Т-лимфоцитов (иммунных клеток крови). Если в силу тяжести воспаления цитокинов выбрасывается слишком много, эта связь теряется. В результате случившейся дезорганизации, взбесившийся иммунитет перестает различать «свои» и «чужие» клетки, и начинает уничтожать все подряд. В первую очередь, «под раздачу» попадают нейтрофилы (разновидность лейкоцитарных клеток крови). При деструкции они выделяют ферменты и токсичные метаболиты кислорода, повреждающие стенки альвеол и капилляров. В итоге получается, что вместо нормального кровоснабжения легочных тканей, стенки альвеол пропитываются плазмой и частью кровяных клеток. В результате это приводит к накоплению жидкости в легких, развитию дыхательной недостаточности и респираторного дистресс-синдрома.
Само собой разумеется, нарушение газообмена отражается на сердечной деятельности, поэтому частота сокращений сердца стремительно увеличивается. Кроме того, гипоксия (нехватка кислорода) не проходит бесследно и для головного мозга. Далее в патологический процесс вовлекаются почки и печень, что приводит к полиорганной недостаточности, то есть, отказу нескольких функциональных систем организма.
Если пациенту не будет оказана экстренная медицинская помощь, следующей стадией станет кома или смерть.
Симптомы
Несмотря на стремительный характер респираторного дистресс-синдрома, процесс его развития можно разделить на несколько этапов. С каждой следующей стадией усиливаются внутренние патологические изменения, и, соответственно, нарастает симптоматика. Но, к большому сожалению, на самом первом этапе, «шоковое легкое» не проявляется выраженными симптомами, и даже не определяется на рентгенограмме.
Признаки внесосудистой жидкости в легких возникают только спустя 6 часов после запуска триггера. Во 2-ой стадии, так называемого, мнимого благополучия, появляются симптомы, характерные для болезней легких:
- поверхностное, но при этом ритмичное дыхание с частотой 20 вдохов в минуту;
- быстро прогрессирующая одышка;
- ускорение частоты сердечных сокращений (без физической нагрузки);
- цианоз (синюшность) кожи в области верхней губы и кончика носа;
- несильный продуктивный кашель;
- пенистая мокрота с вкраплениями крови.
До развития критического состояния у пациента есть, по крайней мере, 6 часов, чтобы вызвать неотложную помощь.
Ориентировочно, через 6-12 часов развивается 3 стадия респираторного дистресс-синдрома – ОДН. Из-за скопления жидкости в легких, прежде всего, нарушается газообмен, то есть в крови резко снижается количество кислорода, а количество углекислого газа, напротив, увеличивается. В это время у больного усиливаются одышка, цианоз, при кашле изо рта выделяется розовая пена. Также отмечается мраморность конечностей, частое громкое дыхание, напоминающее птичий клокот. Параллельно с дыхательными симптомами ускоряется сердцебиение (>140 ударов/мин.) и снижается артериальное давление. Очевидно, что в таком состоянии требуется неинвазивная искусственная вентиляция легких (НИВЛ) или традиционная ИВЛ.
Конечная стадия респираторного-дистресс синдрома является терминальной. При несвоевременной ИВЛ резко снижается частота дыхания, прекращается выделение мочи, синеет тело, предельно ускоряется пульс и падает давление. В результате, останавливается работа всех систем организма. При полиорганной недостаточности летальный исход, практически, неизбежен.
Диагностика
Учитывая отсутствие выраженных симптомов в 1-ой стадии, возникающее недомогание пациенты, часто, не связывают с болезнями легких. Поэтому, диагностика респираторного дистресс-синдрома, как правило, начинается со 2-ой стадии.
При обращении за медицинской помощью врач фиксирует:
- учащение пульса (до 120-150 ударов/мин);
- учащение дыхания (> 30 в мин.);
- снижение показателей артериального давления (систолическое < 90 мм рт. ст.);
- понижение сатурации (кислорода в крови) — SpO2 < 90%.
Во время аускультации (прослушивания) фиксируются характерный хрустящий звук (крепитация) и хрипы в легких. Подобные результаты физикального осмотра требуют проведения срочной рентгенографии и общего анализа крови.
По итогам обследования, при РДС на рентгенограмме будет видно внеклеточное скопление жидкости в легких, соответствующее интерстициальному отеку. В результатах клинического анализа крови будут резко снижены показатели нейтрофилов, лимфоцитов, тромбоцитов и гемоглобина.
Если на 2 стадии РДС больному не была оказана помощь, то при развитии ОДН на подробную диагностику у врачей, зачастую, нет времени. Оценив общую клиническую картину, пациента отправляют в палату интенсивной терапии.
Лечение
Лечение респираторного дистресс-синдрома целиком и полностью направлено на спасение жизни пациента. Для купирования состояния проводят массивную антибиотикотерапию и гормонотерапию. При сохранении сознания и контакта с пациентом показана НИВЛ. Но в случае, когда первичная помощь неэффективна, дыхательная недостаточность продолжает нарастать, а сатурация и давление стремительно падают, больного подключают к аппарату ИВЛ. В наиболее тяжелых случаях показано проведение экстракорпоральной мембранной оксигенации (ЭКМО) – искусственного насыщения крови кислородом.
