В последнее время все чаще приходится слышать от родителей, что у ребенка задержка речевого развития, что их ребенку уже 2-3-5 лет, а он до сих пор не говорит. Кто-то относится к этому спокойно: «Заговорит. Это у нас наследственное», а кто-то начинает бить тревогу, едва ребенку исполнилось полтора года, штудирует интернет, умоляет врачей назначить лечение: «Вон у соседки ребенок уже болтает, а мой… дайте нам какие-нибудь таблетки». Крайности в любом их проявлении до добра, как известно, не доводят. Разобраться в причинах отсутствия речи у детей поможет член Всемирной ассоциации детских неврологов, детский врач-невропатолог диагностической клиники и центра персональной медицины HealthCity в г. Алматы Константин Андреевич ПУШКАРЕВ.
– Константин Андреевич, насколько проблема задержки речевого развития актуальна сегодня для Казахстана?
– Проблема задержки речевого развития на сегодняшний день очень актуальна, и не только для Казахстана, но и для всех экономически развитых стран мира, таких как США, Канада и страны Европы.
Во всем мире сейчас наблюдается информационный бум. В каждом доме есть компьютер и всевозможные гаджеты. Как ни парадоксально, но из-за этого падает наш интеллектуальный уровень. У нас пропала необходимость разговаривать друг с
другом, мы научились общаться посредством SMS, различных мессенджеров, электронной почты и т. д. Мы даже стали меньше разговаривать по телефону. Перестали поздравлять друг друга с днем рождения. Нас гораздо больше волнуют лайки в сети. Все это не может не отражаться на наших детях. Именно такой образ
жизни, я считаю, и привел к гипердиагностике задержки речевого развития у детей сегодня.
Но, если быть объективным, то причин задержки речевого развития у детей гораздо больше – от психологических аспектов до органических поражений головного мозга.
– Но независимо от причины, если ребенок не заговорил к определенному возрасту, например к 3 годам, мы говорим о патологии?
– Не в каждом случае молчания ребенка я вижу патологию. Ко мне приходят родители, чьи дети, наоборот, в 2-3 месяца уже произносят первые согласные звуки, так называемые губные, «м», «п», «б». Безусловно, это еще не формативная лексика, но
все же некоторые речевые моменты у них уже сформированы. Мы же не считаем это патологией. Современные дети вообще другие. Это поколение индиго.
Согласно нормативам, которые, к слову, не пересматривались уже много лет, о задержке говорят, если речь у ребенка отсутствует по достижении им трех лет, но лично я бы сдвинул сегодня эти рамки до 4-5 лет.
– Вы сказали, что причин задержки развития речи много. Назовите, пожалуйста, основные из них.
– В первую очередь, как я уже сказал, это нездоровая обстановка в семье, злоупотребление гаджетами. Далее можно рассматривать генетическую предрасположенность, языковой барьер, расстройства аутичного спектра, а также органические поражения головного мозга и сопутствующие заболевания.
Влияние гаджетов
Представьте ситуацию, которая сегодня складывается в большинстве семей: мама постоянно сидит в телефоне, папа в компьютере, а ребенок непрерывно смотрит «Маша и медведь» на планшете. Знакомо, правда? И, к сожалению, для ребенка такая искаженная модель семьи становится нормой. Для него нормально, что дома никто ни с кем не разговаривает. Нормально, что все едят порознь. А раз нормально, значит, ребенок чувствует себя комфортно. Зачем разговаривать? С кем, если все молчат? Я называю такие семьи интерактивными.
Современные дети осваивают гаджеты чуть ли не с рождения. Мы в 5 месяцев вводим первый прикорм и в этот же момент сами даем ребенку в руки мобильный телефон или планшет с мультфильмами, лишь бы занять его и накормить. Правда? Если раньше наши родители читали нам книги, рассказывали сказки, разыгрывали целые спектакли, то сегодня, чтобы привлечь внимание ребенка, достаточно просто
включить телефон или телевизор. Сегодня дети лишены живого общения, им больше интересен виртуальный мир. Я говорю про таких детей: «Ушли онлайн», и, к сожалению, масштабы вовлеченности детей в «детские интернет-секты» пугают.
Конечно, я не говорю о том, что ребенок не должен вообще смотреть мультфильмы. Пусть смотрит. Но! Во-первых, время на них должно быть ограничено, а во-вторых, нужно очень внимательно подходить к выбору анимации, в соответствии с возрастом ребенка. Современные мультфильмы в отличие от мультиков старых, советских времен очень сложны для детского восприятия. Они несут слишком большой объем информации, с которой незрелый детский мозг просто не справляется.
Возьмем, к примеру, современную интерпретацию сказки «Маша и медведь». Этот мультфильм обожают, наверное, все дети. Мне кажется, что создатели этого мультфильма рассчитывали все же на взрослую аудиторию. Сама Маша позиционирует наших детей, а ее поведение – это отражение нашего неправильного к ним отношения. Но чему этот мультфильм может научить маленького ребенка, если в нем даже никто нормально не разговаривает? Медведь вообще молчит, а Маша говорит отдельные простые фразы: «давай лечиться, давай играть» и т. д.
Конечно, вручить ребенку планшет с мультиками очень удобно, и действительно это спасает родителей в некоторых ситуациях, но относиться к репертуару все же стоит более внимательно.
Наследственность
Нередко отставание в речевом развитии у ребенка обусловлено генетикой. Прежде чем искать причины, мы вместе с родителями вспоминаем – может быть, сама мама или папа, бабушка, дедушка, прабабушка и т. д. в детстве имели точно такие же проблемы.
Языковая среда
В Казахстане очень распространены двуязычные семьи, когда в семье говорят, и на казахском, и на русском. Для взрослого человека переключиться с одного языка на другой не проблема, но маленькие дети так не умеют. Для них такой переход – это стресс. Ребенок еще не научился в принципе говорить, а родители ему уже усложняют задачу. Ребенок должен сначала получить базу одного языка – фундамент, на котором потом вы сможете по кирпичику выстроить все, что захотите, любой язык. Пока ребенок не определится, он будет молчать. А ведь у нас есть интернациональные семьи, в которых говорят не только на двух, а на трех-четырех языках, например еще на английском и китайском.
Или другой пример. Родители, сами не зная казахского языка, пытаются восполнить этот пробел через ребенка и отдают его в детский сад, где преподают только на казахском. Я полностью согласен с тем, что каждый должен знать свой родной язык и язык той страны, где он живет. Но! Ребенок проводит большую часть дня в детском саду, может быть, делает там успехи, уже знает какие-то слова и даже умеет писать на казахском, но он приходит домой, и с ним опять говорят по-русски. Ребенок будет молчать. Он просто не будет знать, на каком языке ему ответить. Поэтому, дорогие родители, если вы хотите, чтобы ребенок знал свой родной язык, учите его с ним вместе.
Аутизм
В настоящее время во всем мире наблюдается гипердиагностика аутизма, и Казахстан, к сожалению, не стал исключением. Но здесь важно понимать, что аутизм – это очень широкий спектр расстройств. Истинный аутизм дифференцируется в соответствии со специальными шкалами, и выставить этот диагноз только на основании того, что ребенок не разговаривает и ничем не интересуется, нельзя. Нужно учитывать все детали: не было ли задержки развития в раннем возрасте, вовремя ли ребенок сел, пошел и т. д.
На сегодняшний день к нам на прием все чаще и чаще приходят дети, которые много времени проводят за рубежом. Вот сидит передо мной такой ребенок, который большую часть своей детской жизни прожил в США, он свободно говорит на английском и не выпускает из рук мобильный телефон. Родители в панике: в Казахстане им поставили диагноз «аутизм». Ребенок не разговаривает и не контактирует с окружающими.
И никому в голову не приходит, что ему может быть просто неинтересно! Ему неинтересны мои карточки и прочие манипуляции, но, если я возьму в руки планшет или телефон и начну разговаривать с ним на английском, ребенок будет вести себя совсем иначе. Так о каком аутизме здесь может идти речь?
Вообще, диагноз «аутизм» должны выставлять психологи и психиатры, но никак не невропатологи. Это не наш диагноз. Мы работаем только с органическими нарушениями. Существует мнение, что в возникновении аутизма виновна вакцинация, этим же и объясняется повальный отказ родителей от прививок. До сих пор нет ни одного достоверного рандомизированного исследования с доказательством того, что вакцины наносят вред. Я против отказа от вакцинации.
Взять, к примеру, гепатит В. Основной путь передачи гепатита В – через кровь. Мы все рано или поздно будем лечить зубы, а отказ от вакцины многократно увеличивает риск заражения им. Мы часто летаем самолетами, в которых находятся представители самых разных стран. Не важно, в каком классе мы сидим, не важно, как далеко от нас кто-то кашлянул, поверьте, достаточно просто лететь с источником инфицирования в одном самолете, чтобы заразиться туберкулезом, корью и пневмококковой инфекцией. Но! Вакцинация должна проводиться только на хорошем иммунном фоне и при здоровом соматическом статусе! Если поставить прививку нездоровому ребенку, то легко могут возникнуть осложнения со стороны центральной нервной системы в том числе. Я согласен с тем, что вакцина может спровоцировать развитие аутичного расстройства, но лишь в том случае, если у ребенка на момент вакцинации был нездоровый неврологический фон.
Истинная задержка развития после прививки возможна, если у ребенка: была тяжелая гипоксия в перинатальный период; имеются пороки развития центральной нервной системы, влекущие органические нарушения головного мозга; порок сердца и нарушение функции легких, сопровождающиеся гипоксией; отягощенный аллергоанамнез, в частности атопический дерматит. Подвержены гипоксии и часто болеющие дети.
Поэтому перед каждой прививкой обязательно нужно пройти полное клинико-лабораторное инструментальное обследование.
Сопутствующие заболевания и травмы
Бывают случаи задержки речевого развития у детей, которые никак не связаны ни с неврологией, ни с психиатрией. Ребенок может быть банально не обследован у ЛОРа. Ребенку диагностируют аутизм, а на самом деле он просто плохо слышит. Или у ребенка неправильно функционирует речевой аппарат или аномальное строение ротовой полости. Бывает, что задержка речи у ребенка обусловлена черепно-мозговой травмой в раннем детстве. Хирурги говорят, что гематома в результате такой травмы может образовываться на протяжении двух лет. Так называемая посттравматическая болезнь головного мозга. Поэтому очень важно после травмы наблюдать ребенка у невропатолога.
Немаловажную роль играют и инфекции – цитомегаловирус, энцефалит, менингит, вирус герпеса и др. В моей практике были дети, у которых задержка развития возникла после укуса клеща, несмотря на вовремя принятые меры.
К сожалению, нельзя не сказать и об онкологии. В последнее время очень много детей имеют опухоли различной локализации.
Я никогда раньше не встречал такого количества гемангиом у детей. Очень часто стали встречаться и сосудистые ангиомы. Перекрывая сосуд, ангиома приводит к гипоксии головного мозга и, как следствие, к задержке развития.
Эндокринные нарушения также могут приводить к ЗРР, а такой диагноз, как синдром дефицита внимания и гиперактивности, невропатологи должны обязательно дифференцировать с врачами-эндокринологами.
– Можно ли самостоятельно, в домашних условиях распознать – задержка речевого развития обусловлена органикой или имеет психологическую составляющую?
– Найти истинную причину задержки развития под силу только специалисту. Но все же есть ряд признаков, на которые родителям стоит обращать внимание. В год-полтора у ребенка должен появиться указательный жест рукой, который будет сопровождаться звуком, например протяжным «э-э-э». Многое говорит и зрительный контакт глаза в глаза. Здесь важен даже не сам контакт, а направленность взгляда, как смотрит ребенок – на маму или сквозь маму. Нормально развивающийся ребенок будет сам искать зрительного контакта, будет брать маму или папу за лицо и поворачивать к себе. В полтора года ребенок должен понимать определенные команды – дай, иди сюда, принеси и т. д. Даже если ребенок еще не говорит, он должен жестами и звуками дать понять, что он хочет. К двум годам ребенок должен визуально знать и дифференцировать как минимум 10 букв.
Вообще, если родители хотят, чтобы ребенок как можно скорее заговорил, нужно
отдать его в детский сад. Оптимальный возраст для этого – 1,5 года. Именно в детский сад, а не в развивающий центр. Находясь целый день среди сверстников, где нет мамы за спиной, ребенок будет вынужден как-то выражать и озвучивать свои потребности. Садиковские дети быстрее других учатся понимать причинно-следственные связи.
– Может ли обычная задержка речевого развития привести к задержке психического развития?
– Может. Если ребенок долго не разговаривает, то тормозится и его умственное развитие. Наш головной мозг устроен таким образом, что все его активные центры должны работать. Если какой-то участок мозга, ответственный за речь, письмо или чтение, не работает, его функции постепенно угасают. Так развивается органика.
От невозможности выразить свои потребности словами ребенок становится замкнутым, нервозным. Появляются проблемы с поведением. Тормозятся коммуникативные навыки. Впоследствии таким детям может быть очень сложно общаться со сверстниками, одноклассниками, учителями и т. д. Многие проблемы с учебой (например, когда ребенку трудно читать, или он с трудом запоминает прочитанное, или у него никак не получается красиво писать) берут свое начало еще в раннем детстве.
– Константин Андреевич, почему к одному и тому же диагнозу – ЗРР такое разное отношение со стороны специалистов, в частности невропатологов? Кто-то прописывает лекарственные препараты, кто-то отправляет к логопеду, а кто-то и вовсе не считает задержку патологией.
– Не хотелось бы никого обвинять, но сегодня у нас в медицине диктуются рыночные отношения. Я имею в виду частные медицинские центры. Некоторые врачи в первую очередь заинтересованы в получении прибыли. Можно легко поставить ЗРР, назначить кучу препаратов и не думать о том, что они токсичны для детской печени, почек и т. д. Главное, что пациент снова придет через месяц, и вот тогда уже можно будет снять диагноз.
Есть врачи, которые, наоборот, не видят явных органических нарушений. Не видят или не хотят видеть. Не знаю…
Есть врачи, лично я ценю и очень уважаю их, которые считают своим долгом донести до родителей, научить их, как можно самим помочь своему ребенку. Как правило, когда ко мне приходят пациенты с такой проблемой, я обычно говорю: «Мы увидимся с вами через полгода. Но за эти полгода вы начинаете общаться с ребенком. Просто уберите все гаджеты и начните с ним разговаривать. На русском, на казахском, английском… разговаривайте с ребенком на том языке, на котором ему комфортно и привычно». В большинстве случаев этого достаточно, чтобы проблема исчезла. Относительно логопедов. Я не уверен, насколько занятия с ними всегда эффективны и оправданны. Логопед – это специалист, призванный исправлять дефекты речи. А о каких дефектах можно говорить, если ребенок вообще не разговаривает? Но это мое мнение. Хотя если ребенок не разговаривает по причине нарушения слуха, то логопед здесь может помочь. Все зависит от причины.
Что касается медикаментозного лечения, то в ряде случаев оно необходимо. Но назначать лекарственные препараты нужно крайне осторожно. Ноотропы не панацея, а некоторые из них могут сами провоцировать задержку речевого развития. Поэтому самолечение здесь неприемлемо. Есть взрослые препараты, которые в определенной дозировке врачи назначают детям, несмотря на то, что в инструкции детский возраст является противопоказанием. Просто доверьтесь врачу. Эти препараты включены во многие зарубежные протоколы, например, в США, Европе, Канаде и Австралии их уже давно и успешно применяют. Но опять же если говорить о гипердиагностике задержек развития, то важно понимать причину. Диагноз ЗРР – это своеобразная вуаль, туман над альбионом разного ряда проблем. В 70% случаев достаточно изменить образ жизни ребенка. Большинство проблем со здоровьем, не только отсутствие речи, связано с неправильным образом жизни человека. В 15% случаев задержки развития виновата генетика, и в остальных 15% – это органические нарушения и сопутствующие заболевания.
– Получается, что важнее всего найти высококвалифицированного специалиста, который докопается до истины? Значит, оправданны опасения родителей относительно врачей поликлиник, которые при ЗРР почти всегда придерживаются медикаментозного лечения?
– Конечно, выбор врача очень важен. Но я не согласен, когда говорят, что в поликлиниках сидят неквалифицированные врачи. Просто в государственных учреждениях строго регламентированные рамки приема. На каждого пациента в расписании отводится не больше 8-10 минут. Ну что такое 10 минут для врача? За 10 минут я даже не успею поговорить с родителями, не говоря уже о том, что нужно понаблюдать за ребенком, пощупать, постучать молоточком и т. д. Поэтому и идут люди в частные клиники, где у врачей гораздо больше свободы, где их выслушают, где им окажут нужное внимание. А в государственных поликлиниках врачам ничего не
остается, как придерживаться стандартных протоколов лечения.
Общие рекомендации родителям детей-молчунов:
- Хватит молчать! Начните наконец разговаривать с детьми.
- Уберите гаджеты.
- Начните правильно и полноценно кормить ребенка. Не экспериментируйте с едой. Лучшая еда та, которая привычна для вашей страны проживания.
- Не исключайте наследственность, а лучше изучите семейный анамнез как можно лучше. Это может
- Разговаривайте с ребенком на одном комфортном для его понимания языке.
- И последнее. Не забывайте о комплексном обследовании ребенка. Это должен быть не только невропатолог и логопед, но и педиатр, офтальмолог, ЛОР, массажист и т. д.
